Информация о ребенке (детях), которого(-ых) гражданин желал бы принять в семью

Информация о ребенке (детях), которого(-ых) гражданин желал бы принять в

семью, (заполняется отдельно на каждого ребенка)

Пол _________ Возраст от __________ до ____________ лет

Состояние здоровья ________________________________________________________

Внешность: цвет глаз _____________________ цвет волос _____________________

Иные пожелания ____________________________________________________________

Регионы, из которых гражданин желал бы принять ребенка на воспитание в свою

семью (при обращении гражданина к региональному оператору вместо

наименования регионов указываются наименования муниципальных образований):

___________________________________________________________________________

"__" _____________ 2___ г. подпись гражданина