Медицинское заключение о состоянии здоровья

Дата проведения медицинского обследования _________________________________

Практически здоров да/нет (нужное подчеркнуть)

Диагноз ___________________________ (код по МКБ-10) (указывается по каждому

установленному врачом диагнозу при оказании медицинской помощи, по поводу

которого ребенку проводилось основное лечение или обследование)

а) функциональные отклонения/хроническое заболевание (нужное подчеркнуть)

б) диагноз предварительный/уточненный (нужное подчеркнуть)

в) диспансерный учет: состоял ранее/взят впервые (нужное подчеркнуть)

Оценка физического развития:

Рост ___________ см; Вес ____________ кг; Окружность головы ____________ см

Физическое развитие: нормальное, отклонение - дефицит массы тела, избыток

массы тела, низкий рост, высокий рост (нужное подчеркнуть)

Оценка развития (состояния):

Для детей 0 - 4 лет:

Познавательная функция _________________________________ (возраст развития)

Моторная функция _______________________________________ (возраст развития)

Эмоциональная и социальная функции _____________________ (возраст развития)

Предречевое и речевое развитие _________________________ (возраст развития)

Для детей 5 - 17 лет

Психомоторная сфера: норма/отклонение (нужное подчеркнуть)

Интеллект: норма/отклонение (нужное подчеркнуть)

Эмоционально-вегетативная сфера: норма/отклонение (нужное подчеркнуть)

Инвалидность:

наличие/отсутствие (нужное подчеркнуть),

с рождения/приобретенная (нужное подчеркнуть)

дата установления впервые ______________________________

дата последнего освидетельствования ___________________,

дата следующего освидетельствования ____________________

Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности (нужное подчеркнуть):

некоторые инфекционные и паразитные, из них: туберкулез, сифилис, ВИЧ;

новообразования; болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения,

вовлекающие иммунный механизм, из них СПИД; болезни эндокринной системы,

расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них сахарный диабет;

психические расстройства и расстройства поведения, в том числе умственная

отсталость; болезни нервной системы, например церебральный паралич; болезни

глаза и его придаточного аппарата; болезни уха и сосцевидного отростка;

болезни системы кровообращения; болезни органов дыхания, из них астма,

астматический статус; болезни органов пищеварения; болезни кожи и подкожной

клетчатки; болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; болезни

мочеполовой системы; отдельные состояния, возникающие в перинатальном

периоде, врожденные аномалии, из них аномалии нервной системы, системы

кровообращения, опорно-двигательного аппарата; последствия травм,

отравления и других воздействий внешних причин.

Виды нарушений в состоянии здоровья (нужное подчеркнуть):

умственные; другие психологические; языковые и речевые; слуховые и

вестибулярные; зрительные; висцеральные и метаболические расстройства

питания; двигательные; уродующие; общие и генерализованные.

Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).

Сведения о родителях (на дату заполнения)

Мать ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения _________________________ гражданство _______________________

(число, месяц, год)

Принадлежность к определенной религии и культуре __________________________

(при наличии информации)

Место нахождения (жительства) _____________________________________________

(при наличии информации)

Состояние здоровья ________________________________________________________

(при наличии документального подтверждения)

Отец ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения _________________________ гражданство _______________________

(число, месяц, год)

Принадлежность к определенной религии и культуре __________________________

(при наличии информации)

Место нахождения (жительства) _____________________________________________

(при наличии информации)

Состояние здоровья ________________________________________________________

(при наличии документального подтверждения)

Несовершеннолетние братья, сестры _________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

___________________________________________________________________________

дата рождения, место жительства и (или) нахождения,

___________________________________________________________________________

группа здоровья - (при наличии документального подтверждения)

Другие совершеннолетние родственники ______________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

___________________________________________________________________________

дата рождения, степень родства, место жительства и (или) пребывания,

___________________________________________________________________________

реквизиты документов, подтверждающих невозможность передачи ребенка

___________________________________________________________________________

на воспитание родственникам ребенка)

Причины отсутствия родительского попечения (акт о доставлении подкинутого

ребенка, свидетельство о смерти родителя (родителей), решение суда о

лишении родителя (родителей) родительских прав, письменное согласие

родителя (родителей) на усыновление, другие документы, устанавливающие

основания для передачи ребенка на воспитание в семью):

по линии матери ___________________________________________________________

(наименование документа, кем подготовлен, дата и номер документа),

___________________________________________________________________________

по линии отца _____________________________________________________________

(наименование документа, кем подготовлен, дата и номер документа),

___________________________________________________________________________

Возможная форма устройства ребенка (нужное подчеркнуть): усыновление/опека

(попечительство)

Информация о предпринимаемых мерах по устройству ребенка на воспитание в

семью граждан:

___________________________________________________________________________

(адрес страницы в информационно-телекоммуникационной сети Интернет

и/или наименование СМИ, где были

___________________________________________________________________________

опубликованы сведения, дата опубликования, фамилия, имя, отчество

___________________________________________________________________________

(при наличии) граждан, (или номер анкеты граждан) которые были

___________________________________________________________________________

ознакомлены с анкетой ребенка, фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

граждан (или номер анкеты граждан), получивших направление на посещение

ребенка, N и дата выдачи направления, результат посещения: согласие/отказ

принять ребенка в семью)

Дополнительная информация _________________________________________________

(информация указывается органом опеки и попечительства,

___________________________________________________________________________

региональным оператором либо федеральным оператором)

Сотрудник органа опеки и попечительства, зарегистрировавший анкету ________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата постановки на региональный учет ______________________________________

Дата постановки на федеральный учет _______________________________________

Работник органа опеки

и попечительства __________ ______________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)

М.П.