Раздел 1. Прекращение учета сведений о ребенке

Причина прекращения учета сведений ________________________________________

Дата прекращения учета сведений ___________________________________________

Реквизиты документов, устанавливающих основания для прекращения учета

сведений о ребенке

___________________________________________________________________________

Сведения о гражданах, принявших ребенка на воспитание в семью:

_________________________________________ _____________ _________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) дата рождения гражданство

_________________________________________ _____________ _________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) дата рождения гражданство

Адрес проживания ребенка с усыновителями (опекунами (попечителями) ________

___________________________________________________________________________

Новые фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка ________________________

Дата рождения после усыновления ___________________________________________

Наименование органа (организации), взявшего обязательство осуществлять

контроль за условиями жизни и воспитания ребенка: ________________________,

(полностью)

его адрес _________________________________________________________________

Наименование компетентного органа (организации), взявшего обязательство

представлять отчеты об условиях жизни и воспитания ребенка (заполняется в

случае усыновления ребенка гражданами Российской Федерации, постоянно

проживающими за пределами территории Российской Федерации, иностранными

гражданами и лицами без гражданства):

__________________________________________________________________________,

(полностью)

его адрес _________________________________________________________________

Дополнительная информация _________________________________________________