Приложение N 21. Заявление о продлении направления на посещение ребенка, оставшегося без попечения родителей (Форма)

Приложение N 21

к Порядку формирования, ведения

и использования государственного

банка данных о детях, оставшихся

без попечения родителей,

утвержденному приказом

Министерства просвещения

Российской Федерации

от 15 июня 2020 г. N 300

Форма

____________________________________________

(наименование органа государственной власти)

____________________________________________

от _________________________________________

(Ф.И.О. (отчество - при наличии)

гражданина(-ан)

проживающего(-их) по адресу ________________

____________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о продлении направления на посещение ребенка,

оставшегося без попечения родителей

В связи с _____________________________________________________________

(указывается причина, по которой гражданин не смог посетить

___________________________________________________________________________

ребенка в установленный срок) прошу продлить

срок действия направления от "__" ____________ 20__ г. N ____, выданного на

посещение _________________________________________________________________

(Ф.И.О. (отчество - при наличии) ребенка, дата его рождения).

_________________________________________ _____________.

(фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)