Приложение N 2. Заявка на получение средств из бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования на осуществление денежных выплат за выявление онкологических заболеваний в ходе проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров населения (Форма)

Номер полиса обязательного медицинского страхования пациента

Сведения о медицинском работнике

Сведения об участии медицинского работника в выявлении онкологического заболевания

Номер реестра счета на оплату медицинской помощи

Размер денежной выплаты медицинскому работнику (рублей)

Размер денежных средств, подлежащих перечислению медицинской организации (рублей)

Страховой номер индивидуального лицевого счета медицинского работника, указанный в федеральном регистре медицинских работников <8> (при наличии)

Фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника

Код работы

(1 - для медицинского работника, ответственного за организацию и проведение профилактического медицинского осмотра и диспансеризации;

2 - для медицинского работника, назначившего диагностические инструментальные и (или) лабораторные исследования (далее - диагностические исследования) в ходе и (или) по результатам проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации;

3 - для медицинского работника, выполнившего своевременно диагностические исследования, по результатам которых установлен диагноз онкологического заболевания;

4 - для медицинского работника, осуществившего своевременное установление диспансерного наблюдения за пациентом с онкологическим заболеванием)

Количество медицинских работников, участвующих в выявлении заболевания