Приложение N 4. Заявление на получение карт (Форма по КФД 0531247)

┌─────────────┐

ЗАЯВЛЕНИЕ N │ │

└─────────────┘

на получение карт

┌───────────┐

│ Коды │

├───────────┤

Форма по КФД │ 0531247 │

├───────────┤

от "__" ______ 20__ г. Дата │ │

├───────────┤

по Сводному │ │

Наименование клиента _______________________ реестру │ │

├───────────┤

ИНН │ │

├───────────┤

КПП │ │

├───────────┤

Наименование органа │ │

Федерального казначейства ______________________ по КОФК │ │

└───────────┘

┌───────────┐

Просим выдать карты в количестве ________________________ шт. │ │

(прописью) └───────────┘

персонифицировано следующим уполномоченным работникам клиента:

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Должность, фамилия, имя, отчество ______________________________________│

│Документ, удостоверяющий личность: ______________ серия _____ N _________│

│ (наименование │

│ документа) │

│Кем и когда выдан: ______________________________________│

│ │

│Подпись работника ________________ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Должность, фамилия, имя, отчество ______________________________________│

│Документ, удостоверяющий личность: ______________ серия _____ N _________│

│ (наименование │

│ документа) │

│Кем и когда выдан: ______________________________________│

│ │

│Подпись работника ________________ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Должность, фамилия, имя, отчество ______________________________________│

│Документ, удостоверяющий личность: ______________ серия _____ N _________│

│ (наименование │

│ документа) │

│Кем и когда выдан: ______________________________________│

│ │

│Подпись работника ________________ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Должность, фамилия, имя, отчество ______________________________________│

│Документ, удостоверяющий личность: ______________ серия _____ N _________│

│ (наименование │

│ документа) │

│Кем и когда выдан: ______________________________________│

│ │

│Подпись работника ________________ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

которые обязуются хранить карты под ключом, в безопасном от огня и хищения

помещении.

Подписи работников удостоверяем.

Руководитель

(уполномоченное лицо) ______________ _____________ _______________________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер

(уполномоченное лицо) ______________ _____________ _______________________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

"__" _____________ 20__ г.

---------------------------------------------------------------------------

Отметка органа Федерального казначейства

о согласии на получение карт

Руководитель

(уполномоченное лицо) ______________ _____________ _______________________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер

(уполномоченное лицо) ______________ _____________ _______________________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

Ответственный

исполнитель ______________ _____________ _______________________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

"__" _____________ 20__