3.2.2. Способы инвазивного лечения

У большинства пациентов с однососудистым поражением рекомендуется выполнять ЧКВ на симптом-связанном стенозе (окклюзии) сразу после КГ с целью снижения риска развития повторного ИМ. У пациентов с многососудистым поражением выбор метода реваскуляризации требует специального обсуждения с учетом клинического состояния пациента, его предпочтений, распространенности и особенностей коронарного атеросклероза, наличия сопутствующих заболеваний, возможности длительно использовать двойную антитромбоцитарную терапию, потребности в длительном использовании антикоагулянтов. При выборе метода реваскуляризации рекомендуется использовать индекс SYNTAX и те же принципы, что используются для пациентов со стабильной ИБС [18, 233].

ЕОК IC (УУР C, УДД 5)

Комментарии: Вопрос о выполнении полной или частичной, одномоментной или поэтапной реваскуляризации у каждого пациента решается индивидуально на основе оценки клинического состояния с учетом сопутствующих заболеваний, особенностей коронарной анатомии, функции ЛЖ, возможностей конкретного учреждения и предпочтений пациента.

- При ОКСбпST стентирование КА рекомендуется предпочесть транслюминальной баллонной ангиопластике с целью снижения риска развития повторного ИМ и повторных реваскуляризаций [287].

ЕОК IA (УУР A, УДД 1)

- При ОКСбпST рекомендуется использовать современные типы СВЛ***, а не СБЛП***, с целью снижения риска повторных реваскуляризаций [288 - 295].

ЕОК IA (УУР A, УДД 1)

- При ОКСбпST у пациентов с планируемой непродолжительной двойной антитромбоцитарной терапией (в течение 1 месяца) из-за высокого риска кровотечений современные типы СВЛ*** рекомендуется предпочесть СБЛП*** [296 - 298].

ЕОК IIbB (УУР B, УДД 2)

Комментарии: Безопасность прекращения двойной антитромбоцитарной терапии через 1 месяц после имплантации СВЛ*** у пациентов ОКС изучена недостаточно и оценена не для всех современных типов СВЛ***.

- При ОКСбпST в качестве предпочтительного для КГ и ЧКВ рекомендуется доступ через лучевую артерию с целью снижения риска развития кровотечений, смерти, крупных сердечно-сосудистых осложнений и осложнений в месте пункции при условии освоенности этого доступа в учреждении, оказывающем помощь пациентам с ОКСбпST [299, 300].

ЕОК IA (УУР A, УДД 1)

- При наличии показаний к реваскуляризации миокарда и невозможности выполнить ЧКВ у пациентов с ОКСбпST рекомендуется рассматривать выполнение операции КШ, которая является методом выбора при отсутствии подходящей для ЧКВ анатомии или наличии механических осложнений ИМ (разрыв свободной стенки ЛЖ, разрыв межжелудочковой перегородки, разрыв папиллярных мышц или хорд створок митрального клапана) [301, 302].

ЕОК IC (УУР C, УДД 4)

- Если принято решение об операции КШ у пациентов с ОКСбпST и нестабильностью гемодинамики, продолжающейся ишемией миокарда и поражением коронарных артерий с очень высоким риском неблагоприятного исхода, ее рекомендуется выполнить как можно скорее, не дожидаясь восстановления функции тромбоцитов после отмены ингибитора P2Y₁₂-рецептора тромбоцитов (АТХ-группа антиагреганты, кроме гепарина, B01AC) [303].

ЕОК IC (УУР C, УДД 4)

- Если принято решение об операции КШ у пациентов с ОКСбпST без нестабильности гемодинамики, продолжающейся ишемии миокарда и поражения коронарных артерий с очень высоким риском неблагоприятного исхода, ее рекомендуется выполнить через несколько дней на фоне относительной стабилизации и отмены ингибитора P2Y₁₂-рецептора тромбоцитов (АТХ-группа антиагреганты, кроме гепарина, B01AC) с целью снижения риска кровотечений [304 - 311].

ЕОК IIaB (УУР C, УДД 4)

Комментарии: В отсутствие данных рандомизированных исследований оптимальный временной интервал между диагностической КГ и выполнением неэкстренного КШ при ОКСбпST выбирается индивидуально. У пациентов без признаков продолжающейся ишемии миокарда и нестабильности гемодинамики операцию КШ желательно выполнять как минимум через 3 суток после отмены тикагрелора**, 5 суток после отмены клопидогрела** и 7 суток после отмены прасугрела.

- При необходимости укорочения временного интервала между отменой ингибитора P2Y₁₂-рецептора тромбоцитов (АТХ-группа антиагреганты, кроме гепарина, B01AC) и операцией КШ для определения наиболее безопасного времени вмешательства рекомендуется рассмотреть возможность оценки функции тромбоцитов [312 - 316].

ЕОК IIbB (УУР C, УДД 4)

Комментарии: Универсальных показателей остаточной реактивности тромбоцитов, при которых безопасно выполнять операцию КШ, нет; каждый метод оценки функции тромбоцитов имеет свои пороговые значения [317].

- У пациентов с ОКСбпST прием АСК** рекомендуется продолжать до операции КШ с целью снижения риска рецидива ишемии миокарда [318, 319].

ЕОК IB (УУР B, УДД 1)

Комментарии: Исключение составляют пациенты с особенно высоким риском тяжелой периоперационной кровопотери, например, с повторным КШ или с комбинированными, сложными операциями. Сюда же следует отнести пациентов, отказывающихся от переливания препаратов крови. Таким пациентам нужно прервать прием АСК** за 3 - 5 суток до операции.

- У пациентов с ОКСбпST лечение АСК** рекомендуется возобновить через 6 - 24 ч после окончания операции КШ с целью снижения смертности и риска повторного ИМ [319 - 322].

ЕОК IA (УУР A, УДД 1)

Комментарии: У пациентов с непереносимостью АСК** в эти сроки рекомендуется дать клопидогрел** в нагрузочной дозе 300 мг.

- У пациентов с ОКСбпST рекомендуется возобновить прием ингибитора P2Y₁₂-рецептора тромбоцитов (АТХ-группа антиагреганты, кроме гепарина, B01AC), как только это станет возможно, исходя из риска послеоперационных кровотечений для снижения риска повторных ишемических событий [323 - 325].

ЕОК IC (УУР B, УДД 3)