Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных (Рекомендуемый образец)

Приложение N 3

к Порядку и условиям оформления

и выдачи удостоверения участника

ликвидации последствий катастрофы

на Чернобыльской АЭС, утвержденным

приказом Министерства Российской

Федерации по делам гражданской

обороны, чрезвычайным ситуациям

и ликвидации последствий стихийных

бедствий, Министерства труда

и социальной защиты Российской

Федерации, Министерства финансов

Российской Федерации

от 21.04.2020 N 253/207н/73н

Рекомендуемый образец

В Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля

2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без

использования средств автоматизации, обработку и использование моих

персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью

организации учета выдачи удостоверения участника ликвидации последствий

катастрофы на Чернобыльской АЭС.

1. Дата рождения: _____________________________________________________

(число, месяц, год)

2. Документ, удостоверяющий личность: _________________________________

(наименование, серия и номер

___________________________________________________________________________

документа, кем и когда выдан)

3. Адрес постоянного места жительства: ________________________________

___________________________________________________________________________

4. Удостоверение участника ликвидации последствий катастрофы на

Чернобыльской АЭС (при наличии): __________________________________________

(серия и номер документа, кем и когда

выдан)

5. Документы (их реквизиты), являющиеся основанием для выдачи

удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской

АЭС: ______________________________________________________________________

Об ответственности за достоверность представленных сведений

предупрежден (предупреждена).

Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения

соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию,

определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством

Российской Федерации.

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

"__" __________ 20__ г.

__________________

(подпись)

Приложение N 2. Форма бланка удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС Приложение N 4. Ведомость выдачи удостоверений участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС (Рекомендуемый образец)