3.1. Лечение локальных стадий заболевания (I - II)

- Рекомендуется пациентам с I - II стадиями меланомы выполнять радикальное иссечение первичной опухоли в пределах здоровых тканей как основой этап лечения локальной меланомы кожи [98 - 107].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1)

- Выбор хирургического отступа формируется на основании результатов патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала, а именно толщины опухоли. В настоящее время для улучшения отдаленных результатов лечения и профилактики рецидивов опухоли при уже установленной стадии рекомендуется выполнять следующие отступы [98 - 107]:

- 0,5 см для меланомы in situ;

- 1 см при толщине опухоли по Бреслоу 2 мм;

- 2 см при толщине опухоли > 2 мм.

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: модифицированные варианты резекции с меньшими отступами возможны для сохранения функции органа при меланоме кожи пальцев или кожи ушной раковины [157, 161 - 164].

- Рекомендуется для определения толщины опухоли на первом этапе использовать эксцизионную биопсию пигментного образования с отступом от видимого края пигментной опухоли не более 0,5 см. В случае подтверждения диагноза меланомы кожи рубец после биопсии иссекается с большим отступом в сроки 4 - 8 нед (см. также раздел 2.5) [98 - 107].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1)

- Если эксцизионная биопсия не проводится из-за очевидности диагноза, установленного клинически, отступы от видимых краев опухоли не рекомендуется расширять более чем на 2 см, так как без точных знаний микростадии это будет приводить к излишним манипуляциям, связанным с закрытием послеоперационной раны (например, различным видам сложной пластики) [98 - 107].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1)

- Если после иссечения первичной опухоли в краях резекции обнаруживаются опухолевые клетки при инвазивной или десмопластической меланоме, а ререзекция не представляется возможной, рекомендуется проведение адъювантной лучевой терапии на зону первичной опухоли (послеоперационный рубец). Проведение дистанционной лучевой терапии возможно различными режимами: 60 - 64 Гр за 30 - 32 фракции в течение 6 - 7 нед; 48 Гр за 20 фракций в течение 4 нед [165 - 168].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

- В случае невозможности выполнения хирургического иссечения первичной опухоли из-за наличия выраженных сопутствующих заболеваний рекомендуется проведение локальной лучевой терапии в следующих режимах: 64 - 70 Гр за 32 - 35 фракций в течение 6 - 7 нед; 50,0 - 57,5 Гр за 20 - 23 фракции в течение 4 - 5 нед [169].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Не рекомендуется рутинное выполнение профилактической лимфаденэктомии или проведение предоперационной лучевой терапии как на регионарные лимфатические узлы, так и на область первичной опухоли [170, 171].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1)

- Рекомендуется выполнять пациентам биопсию сторожевого лимфатического узла при толщине первичной опухоли более 0,8 мм по Бреслоу с целью правильного определения стадии заболевания, прогноза течения заболевания и определения показаний к адъювантной терапии [160, 172 - 180].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: биопсия сторожевого лимфатического узла проводится в специализированных учреждениях, укомплектованных оборудованием и имеющих обученный персонал.

- Вопрос о выполнении лимфодиссекции в случае обнаружения микрометастазов в сторожевом лимфатическом узле рекомендуется тщательно обсудить с пациентом, взвесив потенциальные риски такой операции и ожидаемую пользу с учетом данных исследования MSLT-II [180]. Альтернативой выполнения безотлагательной лимфодиссекции может стать тщательное наблюдение за регионарным лимфоколлектором при помощи экспертного УЗИ [180].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2)

- Особое внимание в рамках патолого-анатомического исследования операционного материала рекомендуется уделить морфологическому исследованию удаленного сторожевого лимфатического узла (узлов) при биопсии сторожевого лимфатического узла: настоятельно рекомендуется выполнить как можно больше срезов, а также помимо окраски гематоксилином и эозином использовать иммуногистохимическое окрашивание на меланома-специфические маркеры (Melan A, тирозиназа, HMB45 или SOX-10). Иммуногистохимическое окрашивание рекомендуется рутинно выполнять в том числе и при отсутствии признаков метастатического поражения по данным окрашивания гематоксилином и эозином [181 - 195].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3).

- В отсутствие возможности выполнения биопсии сторожевого лимфатического узла рекомендуется максимально тщательно исследовать регионарные лимфатические узлы, используя УЗИ для навигации на подозрительный лимфатический узел с последующей тонкоигольной пункцией и цитологическим исследованием [196 - 200].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3)