Лист А. Сведения о контролируемой иностранной компании, являющейся иностранной организацией

┌─┐││││││││││││││┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

└─┘││││││││││││││└─┘ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

││5440││2034││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐

КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘

Фамилия _____________________________________________ И. ____ О. _______

Лист А

Сведения о контролируемой иностранной компании,

являющейся иностранной организацией

┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐

1. Номер контролируемой иностранной компании: │И│О│-│ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘

2. Наименование иностранной организации

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

(в латинской транскрипции)

┌─┬─┬─┐

3. Код государства (территории) регистрации │ │ │ │

(инкорпорации) └─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

4. Дата регистрации иностранной организации │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

5. Регистрационный номер (номера) в государстве (на территории) регистрации

(инкорпорации) или их аналоги (при наличии)

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

6. Код (коды) налогоплательщика в государстве (на территории) регистрации

(инкорпорации) или их аналоги (при наличии)

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

7. Код налогоплательщика в государстве (на территории) налогового резидентства

или аналог (при наличии)

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

8. Адрес в государстве (на территории) регистрации (инкорпорации) (при наличии)

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной

странице, подтверждаю:

┌─┐ ________________ (подпись) ________________ (дата) ┌─┐

└─┘ └─┘