Раздел III. Форма карты специальной оценки условий труда работников

_____________________________________________________________

(полное наименование работодателя)

_____________________________________________________________

(адрес места нахождения работодателя, фамилия, имя, отчество руководителя, адрес электронной почты)

ИНН работодателя

Код работодателя по ОКПО

Код органа государственной власти по ОКОГУ

Код вида экономической деятельности по ОКВЭД

Код территории по ОКАТО

КАРТА N ________

специальной оценки условий труда

___________________________________________________________________________

(наименование профессии (должности) работника)

Наименование структурного подразделения ___________________________________

Количество и номера аналогичных рабочих мест ______________________________

Строка 010. Выпуск ЕТКС, ЕКС ______________________________________________

(выпуск, раздел, дата утверждения)

Строка 020. Численность работающих:

на рабочем месте
на всех аналогичных рабочих местах
из них:
женщин
лиц в возрасте до 18 лет
инвалидов, допущенных к выполнению работ на данном рабочем месте

Строка 021. СНИЛС работников:

Строка 022. Используемое оборудование: ____________________________________

___________________________________________________________________________

Используемые материалы и сырье: _______________________________________

___________________________________________________________________________

Строка 030. Оценка условий труда по вредным (опасным) факторам:

Наименование факторов производственной среды и трудового процесса	Класс (подкласс) условий труда	Эффективность СИЗ <*>, +/-/не оценивалась	Класс (подкласс) условий труда при эффективном использовании СИЗ
Химический
Биологический
Аэрозоли преимущественно фиброгенного действия
Шум
Инфразвук
Ультразвук воздушный
Вибрация общая
Вибрация локальная
Неионизирующие излучения
Ионизирующие излучения
Параметры микроклимата
Параметры световой среды
Тяжесть трудового процесса
Напряженность трудового процесса
Итоговый класс (подкласс) условий труда		не заполняется

--------------------------------

<*> Средства индивидуальной защиты.

Строка 040. Гарантии и компенсации, предоставляемые работнику (работникам),

занятым на данном рабочем месте:

N п/п	Виды гарантий и компенсаций	Фактическое наличие	По результатам оценки условий труда
N п/п	Виды гарантий и компенсаций	Фактическое наличие	необходимость в установлении (да, нет)	основание
1.	Повышенная оплата труда работника (работников)
2.	Ежегодный дополнительный оплачиваемый отпуск
3.	Сокращенная продолжительность рабочего времени
4.	Молоко или другие равноценные пищевые продукты
5.	Лечебно-профилактическое питание
6.	Право на досрочное назначение страховой пенсии
7.	Проведение медицинских осмотров