6.2.2. Диагностика острой декомпенсации сердечной недостаточности

У всех пациентов с подозрением на ОДСН рекомендуется учитывать данные анамнеза и выполнить физикальное обследование для оценки тяжести состояния. ЕОК IC (УУР C, УДД 4) [535].

- Пациентам с ОДСН рекомендуется оценить наличие и выраженность одышки, возможность лежать горизонтально (наличие ортопноэ), участие в акте дыхания вспомогательных мышц, ЧДД, выраженность гипоксемии (цианоза), определить систолическое и диастолическое АД, оценить ЧСС и характер сердечного ритма, температуру тела, наличие и выраженность признаков периферической гипоперфузии (холодные кожные покровы, слабое наполнение пульса, заторможенность, адинамия), наличие и выраженность чрезмерного накопления жидкости и застоя (влажные незвонкие хрипы в легких, растяжение шейных вен, двусторонние периферические отеки, увеличенная печень, асцит, гидроторакс, гидроперикард) для верификации диагноза и определения тяжести состояния. ЕОК IC (УУР C, УДД 4) [535].

У пациентов с подозрением на ОДСН при обследовании рекомендовано использовать следующие диагностические методы:

- Прицельная рентгенография грудной клетки рекомендуется всем пациентам с ОДСН для выявления венозного застоя в легких, плеврального выпота, верификации отека легких и дифференциальной диагностики. ЕОК IC (УУР B, УДД 3) [536].

- Эхокардиография рекомендуется пациентам с ОДСН в первые 48 часов после госпитализации для выявления заболеваний, лежащих в основе ОДСН, механизма развития ОДСН и для дифференциальной диагностики. ЕОК IC (УУР B, УДД 3) [537 - 541].

Комментарии. Пациентам с ОДСН при развитии шока, подозрении на остро возникшее нарушение внутрисердечной гемодинамики или расслоение аорты эхокардиография рекомендована к выполнению немедленно для выявления заболеваний, лежащих в основе ОДСН, механизма развития ОДСН и для дифференциальной диагностики.

- Повторная эхокардиография в период госпитализации у стабильных пациентов не рекомендуется ЕОК IC (УУР C, УДД 4) [538].

- Трансторакальное ультразвуковое исследование легких рекомендуется использовать у пациентов с ОДСН для быстрого выявления признаков интерстициального отека (так называемый "blue-protocol" при наличии соответствующего опыта) и гидроторакса ЕОК IIaC (УУР B, УДД 2) [542, 543].

- ЭКГ в 12-ти отведениях рекомендовано всем пациентам с ОДСН в максимально быстрые сроки для выявления нарушений ритма и проводимости и исключения острого коронарного синдрома. ЕОК IC (УУР B, УДД 3) [544, 545].

Комментарии. Наибольшее значение имеет выявление острой ишемии миокарда, указывающей на необходимость срочных вмешательств для восстановления коронарного кровотока у пациентов с ОКС, а также тахи- или брадиаритмий, способствующих возникновению ОДСН.

- Пациентам с ОДСН определение насыщения крови кислородом при анализе артериальной крови рекомендовано только в случаях, когда оксигенацию нельзя быстро оценить с помощью пульсовой оксиметрии или необходима точная оценка парциального давления кислорода и углекислого газа в крови (в частности, при наличии артериального катетера у пациентов с кардиогенным шоком) для определения тяжести состояния ЕОК IC (УУР C, УДД 5) [546].

- Пациентам с отеком легких или хронической обструктивной болезнью легких рекомендуется использование венозной крови для определения pH, парциального давления углекислого газа и концентрации лактата. ЕОК IIaC (УУР C, УДД 5) [546].

- Инвазивная оценка показателей гемодинамики при катетеризации легочной артерии для диагностики ОДСН всем пациентам не рекомендуется ЕОК IIIC (УУР C, УДД 5) [546].

- Проведение инвазивной оценки гемодинамики рекомендовано только у гемодинамически нестабильных пациентов при необходимости выявления механизма декомпенсации. ЕОК IIbC (УУР C, УДД 5) [546].

- Катетеризация артерий или центральных вен пациентам с ОДСН для диагностических целей не рекомендована ЕОК IIIC (УУР C, УДД 5) [546].

- Для всех пациентов рекомендовано определение в крови уровня креатинина (с вычислением клиренса креатинина или скорости клубочковой фильтрации [СКФ]), для выявления поражения других органов и систем организма и определения возможной тактики лечения ЕОК IA (УУР B, УДД 2) [547].

- Для всех пациентов рекомендовано выполнение развернутого общего анализа крови, определение в крови мочевины (или остаточного азота), калия, натрия, глюкозы, билирубина и печеночных ферментов (АсТ и АлТ) для выявления поражения других органов и систем организма и определения возможной тактики лечения ЕОК IC (УУР C, УДД 5) [253].

- У всех пациентов ОДСН при поступлении в стационар для определения прогноза рекомендовано определить концентрацию сердечных тропонинов T или I в крови. ЕОК IIaB (УУР A, УДД 2) [548 - 551].

Комментарии. При ОДСН он часто бывает повышенным, что далеко не всегда свидетельствует о наличии острого инфаркта миокарда. [548 - 551].

- У всех пациентов с остро возникшей одышкой рекомендовано определение уровня в крови натрийуретических пептидов - мозгового натрийуретического пептида (BNP) или N-концевого фрагмента его предшественника (NT-proBNP)) для подтверждения диагноза ОДСН. ЕОК IA (УУР A, УДД 2) [549, 552 - 555].

Комментарии. Это исследование рекомендовано для разграничения ОДСН и несердечных причин одышки, оценки тяжести ОДСН и ее прогноза при госпитализации, а также оценки прогноза ОДСН по изменению уровня этих биомаркеров перед выпиской.

- Пациентам с подозрением на ОДСН рекомендовано использование следующих уровней натрийуретических пептидов при уровне BNP в крови < 100 пг/мл, NT-proBNP < 300 пг/мл для исключения диагноза ОДСН. ЕОК IA (УУР A, УДД 1) [549, 552 - 555].

Комментарии. В пользу ОДСН свидетельствует концентрация BNP в крови > 400 пг/мл; NT-proBNP > 450 пг/мл у пациентов моложе 50 лет, > 900 пг/мл у пациентов 50 - 75 лет и > 1800 пг/мл у пациентов старше 75 лет [554].