2.4.2. Эхокардиография

- Эхокардиография рекомендуется:

- Всем пациентам с подозрением на сердечную недостаточность рекомендуется эхокардиография для оценки структуры и функции сердца с целью подтверждения диагноза и установления фенотипа сердечной недостаточности. ЕОК IC (УУР B, УДД 3) [81 - 84].

- Пациентам с уже установленным диагнозом СН для оценки состояния клапанного аппарата сердца, функции правого желудочка и давления в легочной артерии рекомендуется эхокардиография с целью выявления лиц с клапанными нарушениями, подходящими для хирургической/инвазивной коррекции. ЕОК IC (УУР C, УДД 5) [85].

- Пациентам при планировании и проведении вмешательств/лечения с потенциальным кардиотоксическим действием рекомендуется эхокардиография для оценки структуры и функции сердца. ЕОК IC (УУР C, УДД 5) [86].

- Пациентам с ХСН рекомендуется повторное проведение эхокардиографии для оценки структуры и функции сердца в следующих клинических ситуациях:

- при ухудшении симптомов сердечной недостаточности или после серьезного сердечно-сосудистого осложнения;

- пациентам с сердечной недостаточностью, находившимся на приеме препаратов с доказанной эффективностью в максимально переносимых дозах перед принятием решения о применении имплантируемых устройств;

- пациентам, у которых используют вмешательства с потенциальным кардиотоксическим действием.

ЕОК IC (УУР C, УДД 5) [86, 87].

Комментарии. Прочие визуализирующие методы исследования показаны лишь в тех случаях, когда:

- неясен диагноз (например, при неудовлетворительном качестве изображений при трансторакальной эхокардиографии);

- имеется подозрение на редкое заболевание сердца или на внесердечную причину имеющихся у пациента симптомов и клинических признаков;

- требуется более детальная оценка причины сердечной недостаточности (например, перфузионная сцинтиграфия или ангиография при подозрении на ишемическую болезнь сердца или биопсия миокарда при некоторых инфильтративных кардиомиопатиях).

- У пациентов с ХСН рекомендуется использовать ультразвуковой метод дисков (метод Симпсона) с определением объемов левого желудочка в четырехкамерной и двухкамерной позициях для расчета фракции выброса левого желудочка. ЕОК IC (УУР B, УДД 2) [88 - 91].

Комментарии. Пациентам, у которых решается вопрос о ресинхронизирующей терапии, имплантации кардиовертера дефибриллятора или продолжении вмешательств/лечения с потенциальным кардиотоксическим действием, а при эхокардиографии были получены пограничные значения фракции выброса, рекомендовано применение более точных методов оценки сократимости левого желудочка (трехмерной эхокардиографии, использование контрастных веществ при эхокардиографии, магнитно-резонансной томографии сердца) с целью более точной оценки сократимости левого желудочка [92 - 94].

- Пациентам, у которых качество эхокардиографии оказалось неудовлетворительным (визуализация < 80% эндокарда левого желудочка) рекомендуется проведение эхокардиографии с использованием контрастных веществ, что позволяет лучше рассмотреть эндокард и точнее оценить объемы левого желудочка ЕОК IC (УУР C, УДД 4) [95, 96].

- Пациентам с высоким риском развития СН, особенно при использовании вмешательств с потенциальным кардиотоксическим действием рекомендована оценка показателя деформации миокарда - продольного систолического сжатия левого желудочка (global longitudinal strain, GLS) с целью выявления ранних (субклинических) изменений сократимости левого желудочка ЕОК IC (УУР B, УДД 1) [97, 98].

Комментарии. Показатель продольного систолического сжатия миокарда левого желудочка (global longitudinal strain, GLS) отражает усредненную степень систолического укорочения левого желудочка по длинной оси. GLS характеризуется большей чувствительностью и воспроизводимостью при оценке систолической функции левого желудочка по сравнению с фракцией выброса [99 - 101].

Методы вычисления фракции выброса по Тейнхользу или Хинонесу, а также вычисления фракции укорочения основаны на измерении линейных размеров и могут давать неточные результаты, прежде всего у пациентов с нарушением локальной сократимости левого желудочка, и в настоящее время не рекомендуются для клинического использования. К прочим показателям систолической функции левого желудочка относятся скорость систолического движения основания левого желудочка, измеренная с помощью тканевого допплеровского исследования, амплитуда смещения атриовентрикулярной плоскости, индекс нарушения локальной сократимости левого желудочка, однако их редко используют в клинической практике.

Считается, что в основе большинства случаев СНсФВ лежит нарушение диастолической функции левого желудочка, и ее тщательная оценка является залогом правильной диагностики этой формы сердечной недостаточности. Ни один из ультразвуковых показателей не обладает настолько высокой точностью, чтобы на основании лишь его можно было судить о состоянии диастолической функции; всегда следует учитывать результаты всех исследований, включая данные допплеровского и двухмерного режимов. (Приложение А2).

- Всем пациентам с подозрением на СН рекомендуется эхокардиография с оценкой диастолической функции с целью определения тяжести структурно-функциональных нарушений, оценки прогноза и выбора тактики лечения ЕОК IC (УУР C, УДД 5) [102].

Комментарии. При оценке состояния диастолической функции левого желудочка в первую очередь следует ориентироваться на соотношение скоростей наполнения левого желудочка в раннюю диастолу и в систолу предсердий (E/A). Если соотношение E/A 0,8, а скорость E 50 см/сек, то давление наполнения левого желудочка нормальное и пациент имеет незначительную диастолическую дисфункцию (I-ой степени, или замедленное расслабление). Если соотношение E/A > 2, то давление наполнения левого желудочка значительно повышено, и пациент имеет тяжелую диастолическую дисфункцию (III-ей степени, или рестрикцию). Во всех остальных случаях ориентируются на 3 других критерия повышенного давления наполнения левого желудочка: 1) соотношение скорости раннего диастолического наполнения левого и усредненной скорости подъема основания левого желудочка в раннюю диастолу (E/e' > 14); 3) индексированный объем левого предсердия (> 34 мл/м2); 4) максимальную скорость трикуспидальной регургитации > 2,8 м/с (отражающую степень повышения давления в легочной артерии; рисунок). Если имеются, по меньшей мере, два критерия, то это означает, что у пациента умеренная диастолическая дисфункция (II-ой степени, или псевдонормализация). При не более чем одном критерии пациента следует отнести к диастолической дисфункции I-ой степени. Следует помнить, что соотношение E/A 2 может наблюдаться у здоровых молодых людей (однако показатель e' у них будет в пределах нормы.