Приложение N 12. Заявление о выдаче дубликата аттестата о присвоении ученого звания (Форма)

Приложение N 12

к Административному регламенту

Министерства науки и высшего

образования Российской Федерации

по предоставлению государственной

услуги по присвоению ученых званий

профессора и доцента, утвержденному

приказом Министерства науки и высшего

образования Российской Федерации

от 2 марта 2020 г. N 268

Форма

Министерство науки

и высшего образования

Российской Федерации

от _______________________________

фамилия, имя, отчество

(при наличии) заявителя

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче дубликата аттестата о присвоении ученого звания

Прошу выдать дубликат аттестата о присвоении ученого звания

___________________________________________________________________________

доцента/профессора, серия и номер аттестата

__________________________________________________________________________.

фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя

Документ об ученом звании выдан на основании решения

___________________________________________________________________________

наименование организации, принявшей решение о выдаче документа об ученом

звании,

__________________________________________________________________________.

дата и номер решения о присвоении ученого звания и выдаче аттестата

Обстоятельства утраты аттестата:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Контактная информация:

почтовый адрес: ___________________________________________________________

телефон (при наличии): ____________________________________________________

адрес электронной почты (при наличии): ____________________________________

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

"__" _________ 20__ г. _________________________________________

подпись или электронная подпись заявителя