Приложение N 4. Заявление об изменении написания в паспорте гражданина Российской Федерации, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации, содержащем электронный носитель информации, фамилии и (или) имени буквами латинского алфавита (Форма)

В

--------------------------------------------

(наименование дипломатического

представительства или консульского

учреждения Российской Федерации,

представительства МИД России

на территории Российской Федерации

или в Консульский департамент МИД России)

от _________________________________________

(Ф.И.О. заявителя, дата и место рождения)

____________________________________________

____________________________________________

(адрес места жительства, номер телефона

и/или адрес электронной почты

(при наличии))

____________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

об изменении написания в паспорте гражданина

Российской Федерации, удостоверяющем личность гражданина

Российской Федерации за пределами территории

Российской Федерации, содержащем электронный носитель

информации <1>, фамилии и (или) имени буквами

латинского алфавита

Прошу произвести написание буквами латинского алфавита в оформляемом

паспорте, содержащем электронный носитель информации:

┌─┐

│ │ фамилии и (или) имени следующим образом:

└─┘

___________________________________________________________________________

в соответствии с представленным мною документом:

___________________________________________________________________________

(указать наименование документа: ранее выданный паспорт, либо паспорт,

не содержащий электронный носитель информации, либо свидетельство

о рождении, либо свидетельство о перемене имени, либо вид на жительство,

с указанием данных документа)

┌─┐

│ │ только фамилии следующим образом:

└─┘

___________________________________________________________________________

в соответствии с представленным мною документом:

___________________________________________________________________________

(указать наименование документа: свидетельства о заключении (расторжении)

брака, в котором указана приобретенная при этом гражданином фамилия, или

паспорт супруга, фамилию которого заявитель приобрел при заключении брака,

либо паспорт родителя или законного представителя несовершеннолетнего,

фамилию которого ребенок носит с указанием данных документа)

Нужное отметить.

"__" _________ 20__ г. _______________________________________________

(Ф.И.О., подпись заявителя)