Приложение N 21. Заявление об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в выданном в результате предоставления государственной услуги паспорте гражданина Российской Федерации, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации, содержащем электронный носитель информации (Форма)

В

-------------------------------------------

(указать наименование дипломатического

представительства или консульского

учреждения Российской Федерации,

Консульский департамент МИД России либо

территориальный орган - представительство

МИД России в г. Калининграде)

от _________________________________________

(Ф.И.О. заявителя, дата и место рождения)

____________________________________________

____________________________________________

(адрес места жительства, номер телефона

и/или адрес электронной почты

(при наличии))

____________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок

в выданном в результате предоставления государственной

услуги паспорте гражданина Российской Федерации,

удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации

за пределами территории Российской Федерации, содержащем

электронный носитель информации <1>

Прошу исправить в паспорте серии _________ N ________________, дата

выдачи _______, орган, выдавший документ _________________________________,

следующие опечатки и (или) ошибки _________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата ______________ __________________________

(подпись)