Приложение № 5
к Административному регламенту Министерства иностранных дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по оформлению и выдаче паспорта гражданина Российской Федерации, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации, содержащего электронный носитель информации, утвержденному приказом МИДа России от 12 февраля 2020 г. № 2114
Форма
В  
(наименование дипломатического представительства или консульского
учреждения Российской Федерации)
от  
(Ф.И.О. заявителя)

(адрес места жительства, номер телефона)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАПРАВЛЕНИИ ОФОРМЛЕННОГО ПАСПОРТА
ПОЧТОВОЙ СВЯЗЬЮ
В соответствии со статьей 10.1 Федерального закона от 15 августа 1996 г. № 114-ФЗ «О порядке выезда из Российской Федерации и въезда
в Российскую Федерацию»1 прошу паспорт, оформленный на имя

	,		,		,	
(фамилия, имя, отчество (при наличии))		(дата рождения)		(место рождения)		
направить почтовой связью  
(указать наименование почтовой службы из числа служб, 
соответствующих требованиям статьи 10.1 Федерального закона)
по адресу:  
(указывается адрес получателя)
Я предупрежден(а):
о том, что выслать мне почтовой связью паспорт, оформленный на мое имя либо на имя гражданина, законным представителем которого я являюсь, не представится возможным в случае, если при наличии у меня либо у гражданина, законным представителем которого я являюсь, на момент готовности данного паспорта двух действительных паспортов (в том числе паспорта, не содержащего электронный носитель информации), я не перешлю один из них в дипломатическое представительство или консульское учреждение Российской Федерации для аннулирования 2;
о том, что после получения паспорта я обязан(а) проставить в нем личную подпись либо обеспечить проставление в паспорте личной подписи гражданина в возрасте старше 14 лет, законным представителем которого я являюсь 3;
о несении мною всех рисков, связанных с соответствующей пересылкой данного паспорта почтовой связью, включая риск попадания в руки третьих лиц и риск незаконного его использования 4, и прошу в случае его утраты в процессе пересылки объявить утраченный паспорт недействительным.
«		»		20		г.		
							(Ф.И.О., подпись заявителя)	
Заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю (удостоверяю)

(должность, Ф.И.О. должностного лица загранучреждения, принявшего заявление)
«		»		20		г.