Сведения о заявителе

Сведения о заявителе:

(фамилия, имя, отчество (при их наличии),

адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания)

"__" _________ 20__ г.

(подпись

фамилия, инициалы заявителя (при их наличии)

--------------------------------

<1> Далее - "Государственная программа".