Приложение 4. Заявление о выдаче дубликата разрешения на трансграничное перемещение отходов (Форма)

Приложение 4

к Административному регламенту

Федеральной службы по надзору

в сфере природопользования

предоставления государственной

услуги по выдаче разрешений

на трансграничное

перемещение отходов

См. данную форму в MS-Word.

ФОРМА

Заявление

о выдаче дубликата разрешения на трансграничное

перемещение отходов

Заявитель:
		(полное и сокращенное наименование, фирменное наименование, организационно-правовая форма - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии) - для индивидуального предпринимателя)
ОГРН: __________________________						ИНН: __________________________
Сведения о документе, удостоверяющем личность
				(для индивидуального предпринимателя: серия и номер паспорта, дата выдачи, наименование выдавшего паспорт органа)
Адрес:

			(для юридического лица - место нахождения, для индивидуального предпринимателя - место жительства)
Прочая контактная информация:

			(номера телефонов, факса, адреса электронной почты)
в лице
			(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)
действующего на основании
			(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)
заявляет заявляет о необходимости выдачи дубликата разрешения на трансграничное перемещение отходов.
Выдача дубликата необходима в связи с:
			(указание на причину (утеря, порча ранее выданного документа)
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:
N по порядку	Наименование документа				Количество листов			Дополнительные сведения (копия/подлинник)
1.
2.
Документы, выдаваемые в результате предоставления государственной услуги, прошу:
отметить нужное:
	выдать на бумажном носителе в территориальном органе Росприроднадзора
	направить:
на адрес электронной почты, указанный в настоящем заявлении						через Единый портал предоставления государственных услуг
	в форме электронного образа документа						в форме электронного образа документа
	в форме электронного документа						в форме электронного документа

наименование заявителя - для юридических лиц, ФИО заявителя - для индивидуальных предпринимателей						подпись заявителя (уполномоченного представителя), печать (при наличии)			расшифровка подписи

Приложение 3. Заявление о выдаче разрешения на трансграничное перемещение отходов (в случае необходимости регулярного трансграничного перемещения отходов с неоднократным пересечением государственной границы Российской Федерации (Форма)) Приложение 5. Заявление об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах (Форма)