Приложение N 1. Отчет организатора азартных игр в игорной зоне (форма)

Приложение N 1

к Правилам представления организатором

азартных игр сведений, необходимых

для осуществления государственного

контроля (надзора) за организацией

и проведением азартных игр

См. данную форму в MS-Excel.

(форма)

ОТЧЕТ

организатора азартных игр в игорной зоне

___________________________________________________________________________

(наименование игорной зоны)

по состоянию на " " ______________ 20__ г.

Орган управления игорной зоной ____________________________________________

(наименование)

Организатор азартных игр __________________________________________________

(наименование, ОГРН, ИНН)

Место нахождения и адрес организатора азартных игр ________________________

___________________________________________________________________________

Разрешение на осуществление деятельности по организации и проведению

азартных игр в игорной зоне _______________________________________________

(номер и дата выдачи)

Стоимость чистых активов (млн. рублей) ____________________________________

Наименование и вид игорного заведения, адрес (место нахождения)	Количество игровых столов (штук)	Количество игровых автоматов (штук)	Количество пунктов приема ставок тотализатора (штук)	Количество пунктов приема ставок букмекерской конторы (штук)	Количество процессинговых центров тотализатора (штук)	Количество процессинговых центров букмекерской конторы (штук)	Численность работников по состоянию на последний день отчетного месяца (человек)	Количество посетителей игорного заведения за отчетный период (человек)	Количество объектов, в которых оказываются гостиничные услуги (единиц)	Количество объектов общественного питания (единиц)	Количество объектов, в которых проводятся зрелищно-развлекательные мероприятия (единиц)	Наименование проводимых лотерей	Наименование оператора лотереи
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14


Итого

Руководитель организатора азартных игр
	(подпись)	(фамилия, имя, отчество (при наличии)
М.П. (при наличии)

Главный бухгалтер
	(подпись)	(фамилия, имя, отчество (при наличии)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) исполнителя, номер контактного телефона)