Приложение N 2. Декларация о соответствии игрового оборудования требованиям, предъявляемым к игровому автомату (форма)

Приложение N 2

к Правилам представления организатором

азартных игр сведений, необходимых

для осуществления государственного

контроля (надзора) за организацией

и проведением азартных игр

См. данную форму в MS-Word.

(форма)

Экз. N ___

ДЕКЛАРАЦИЯ

о соответствии игрового оборудования требованиям,

предъявляемым к игровому автомату

1. Заявитель __________________________________________________________

(наименование организатора азартных игр)

___________________________________________________________________________

(ОГРН, ИНН, место нахождения и адрес организатора азартных игр)

в лице ____________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя

или уполномоченного лица)

заявляет под свою исключительную ответственность, что в игровом автомате

___________________________________________________________________________

(наименование, изготовитель, заводской номер)

установлены игровые программы с технически заложенным средним процентом

выигрыша не ниже 90 процентов.

2. Фактическое значение технически заложенного среднего процента

выигрыша в игровых программах составляет __________________________________

__________________________________________________________________________.

(наименование и номер игровой программы, значение процента)

3. Декларация заполнена на основании функциональных возможностей

игрового оборудования, заявленных изготовителем, результатов экспертизы

игровых программ с целью установления отсутствия в них недекларированных

возможностей, подтвержденных сертификатами ________________________________

(наименование системы

__________________________________________________________________________,

сертификации, номер и дата выдачи сертификата, идентификационный номер

копии сертификата)

и результатов визуального контроля технически заложенного процента

выигрыша, выведенного на экран игрового автомата в меню настройки, в

соответствии с технической документацией на игровой автомат.

4. Декларация составлена на ___________ страницах.

5. Дата заполнения декларации ________________________________________.

(число, месяц, год)

	М.П. (при наличии)
(должность)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)