Страница 03

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Форма по КНД │1│1│5│2│0│0│3│

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ИНН \ КПП организации по│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│месту нахождения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │\│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│имущества │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ИНН \ КПП организации по│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│месту нахождения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │\│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│отделения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│В случае неуказания ИНН или изменения учетных данных в периоде,│

│за который представляется расчет, сообщаю: │

├───────────────────────────────────────┬────────────────────────┤

│Дата рождения │ │

├───────────────────────────────────────┼────────────────────────┤

│Место рождения │ │

├───────────────────────────────────────┼────────────────────────┤

│Пол │ │

├───────────────────────────────────────┼────────────────────────┤

│Гражданство │ │

├───────────────────────────────────────┼────────────────────────┤

│Вид документа, удостоверяющего личность│ │

├───────────────────────────────────────┼────────────────────────┤

│Серия │ │

├───────────────────────────────────────┼────────────────────────┤

│Номер │ │

├───────────────────────────────────────┼────────────────────────┤

│Дата выдачи документа │ │

├───────────────────────────────────────┼────────────────────────┤

│Адрес места жительства в Российской │ X │

│Федерации: │ │

├───────────────────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬────────────┤

│Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴────┬─┬─┬───┤

│Субъект Российской Федерации │ Код │ │ │ │

├───────────────────────────────────────┼────────────────┴─┴─┴───┤

│Район │ │

├───────────────────────────────────────┼────────────────────────┤

│Город │ │

├───────────────────────────────────────┼────────────────────────┤

│Населенный пункт (село, поселок и т.д.)│ │

├───────────────────────────────────────┼────────────────────────┤

│Улица (проспект, переулок и т.д.) │ │

├───────────────────────────────────────┼────────────────────────┤

│Номер дома (владения) │ │

├───────────────────────────────────────┼────────────────────────┤

│Номер корпуса (строения) │ │

├───────────────────────────────────────┼────────────────────────┤

│Номер квартиры │ │

└───────────────────────────────────────┴────────────────────────┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Подпись ___________________ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘