Приложение. Сведения об источниках происхождения денежных средств, вносимых физическим лицом в оплату уставного капитала организатора азартных игр, представляемые в Федеральную налоговую службу (форма)

СВЕДЕНИЯ

об источниках происхождения денежных средств, вносимых

физическим лицом в оплату уставного капитала организатора

азартных игр, представляемые в Федеральную налоговую службу

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица - указать полностью)

___________________________________________________________________________

(полное фирменное наименование организатора азартных игр, акции (доли)

которого приобретаются)

___________________________________________________________________________

(основной государственный регистрационный номер организатора азартных игр)

Стоимость приобретенных акций (долей) в уставном капитале организатора

азартных игр ________________ рублей.

Номинальная стоимость приобретенных акций организатора азартных игр

__________________ рублей.

Доля в уставном капитале организатора азартных игр приобретенных акций

(долей) организатора азартных игр с учетом ранее приобретенных акций

(долей) __________________ процентов.