Раздел I. Личная информация

Место жительства ______________________________________________________

(почтовый индекс,

___________________________________________________________________________

полный адрес)

Документ, удостоверяющий личность, ____________________________________

(вид документа)

Номер и серия документа _______________________________________________

Кем и когда выдан документ ____________________________________________

Дата рождения _________________________________________________________

Место рождения ________________________________________________________

Лицензии (патенты), иные документы физического лица, осуществляющего

частную практику, с указанием номера, даты и органа, их выдавшего _________

ИНН ___________________________________________________________________

Гражданство (подданство) (в случае отсутствия у физического лица

гражданства делается запись - "Лицо без гражданства") _____________________

___________________________________________________________________________

Номер телефона (факса) ________________________________________________