3.2.1. Первая линия терапии

- Пациентам с верифицированной ЛКМ моложе 65 лет без значимой коморбидности, являющимся кандидатами для проведения высокодозной терапии и аутоТГСК, рекомендуется проведение индукционной терапии с использованием высоких доз цитарабина** [27].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии. Принимая во внимание медиану возраста пациентов старше 50 лет, необходимость в проведении 6 - 8 циклов терапии длительностью 21 - 28 дней, высокодозные режимы чередуются (альтернируются) с CHOP-подобными схемами: R-HyperCVAD/R-HMA [13, 28, 29], R-MaxiCHOP/R-HD-AraC [30, 31] - см. приложение А3. При высоком риске развития синдрома лизиса опухоли, особенно при гиперлейкоцитозе более 50,0 x 10⁹/л, возможно исключение из первого курса терапии ритуксимаба** или проведение предфазы циклофосфамидом** и дексаметазоном**. Ряд европейских исследователей придерживаются схем индукционной терапии, включающих средние дозы цитарабина** в комбинации с цисплатином** (R-CHOP/R-DHAP) [32]. Однако снижение дозы в индукционной терапии нивелируется добавлением цитарабина** к тотальному облучению тела (ТОТ) во время предтрансплантационного кондиционирования.

- Пациентам с верифицированной ЛКМ моложе 65 лет без значимой коморбидности, являющимся кандидатами для проведения высокодозной терапии и аутоТГСК, рекомендуется при достижении ЧР или ПР проведение аутоТГСК в данном алгоритме:

- сбор аутологичных стволовых кроветворных клеток (получение костномозговой взвеси или цитаферез гемопоэтических клеток) с очисткой трансплантата in vivo от возможной контаминации CD20+ клетками ритуксимабом**;

- проведение режима кондиционирования режимом по выбору трансплантационного центра;

- трансплантация аутологичных гемопоэтических стволовых клеток (аутоТГСК) [14 - 16, 27].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии. В качестве кондиционирования (высокодозной консолидации) при ЛКМ в используются ТОТ в дозе 12 - 14 Гр со снижением дозы над легкими до 8 Гр в комбинации с цитостатическими препаратами (циклофосфамид**, этопозид**, мелфалан**, цитарабин**) или высокодозные схемы ПХТ.

Рандомизированных исследований различных режимов кондиционирования не существует. При анализе регистра EBMT (Европейского общества трансплантации костного мозга) преимущество ТОТ продемонстрировано только у пациентов с частичной ремиссией заболевания. При достижении полной ремиссии лучшей эффективностью и безопасностью обладает кондиционирование по схеме BEAM+/-R. В реальной клинической практике в России тотальное облучение тела на сегодняшний день практически не используется. В связи с нерегулярностью поставок кармустина** в режиме кондиционирования возможно использование ломустина** или бендамустина** 140 - 200 мг/м² однократно.

- Пациентам с верифицированной ЛКМ моложе 65 лет без значимой коморбидности после проведения высокодозной терапии и аутоТГСК рекомендуется проведение поддерживающей терапии ритуксимабом** 375 мг/м² в/в 1 раз в 2 месяца в течение 3 лет [33].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии. В рандомизированном исследовании Le Gouill с соавторами в группе пациентов, получавших поддерживающую терапию ритуксимабом** с началом через 3 месяца после аутоТГСК, отмечено статистически достоверное улучшение БСВ и ОВ по сравнению с пациентами без поддерживающей терапии.

- Пациентам с верифицированной ЛКМ моложе 65 лет без значимой коморбидности после проведения высокодозной терапии и аутоТГСК рекомендуется проведение контрольных обследований - КТ, при необходимости - ультразвуковое исследование (УЗИ), а также контроль минимальной остаточной болезни в периферической крови и костном мозге [4, 5, 34, 35].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: эндоскопические методы исследования, особенно фиброколоноскопию, целесообразно выполнять у пациентов с вовлечением ЖКТ 1 раз в 6 мес. Большинство рецидивов возникают в течение первых 3 лет после аутоТГСК. Динамическое наблюдение после аутоТГСК проводится не менее 5 лет с интервалом 3 - 6 мес.

- Пациентам моложе 65 лет с верифицированной ЛКМ с бластоидным вариантом заболевания, гиперлейкоцитозом и/или при наличии симптомов вовлечения ЦНС рекомендуется профилактика нейролейкемии - спинномозговые пункции с введением стандартного набора препаратов в спинномозговой канал в соответствии с рекомендациями для агрессивных B-клеточных нефолликулярных лимфом с высоким риском поражения ЦНС [3, 36].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Пациентам моложе 65 лет с ЛКМ с бластоидным вариантом, сочетающимся с высоким риском по шкале MIPIb и гиперлейкоцитозом более 40 - 50 x 10⁹/л, которые расцениваются как пациенты крайне высокого риска, после выполнения интенсивной индукционной терапии и аутоТГСК рекомендуется консультация в трансплантологическом центре с целью рассмотрения возможности выполнения трансплантации аллогенного костного мозга в 1-й ремиссии болезни ("тандемной" трансплантации) [37].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).