3.2.1 Реваскуляризация у пациентов со стабильной стенокардией и безболевой ишемией миокарда

- Для улучшения прогноза рекомендуется проводить реваскуляризацию при:

- поражении ствола ЛКА > 50%,

- проксимальном стенозе ПНА > 50%,

- двух и трехсосудистом поражении со стенозами > 50% и сниженной фракцией выброса ЛЖ (ФВ ЛЖ 35%),

- большой площади преходящей ишемии миокарда при нагрузочном стресс-тестировании (> 10% площади ЛЖ) или значимом ФРК, либо при стенозе > 50% в единственной сохранной коронарной артерии (при наличии задокументированной ишемии миокарда; или ФРК < 0,80, МРК < 0,89; или стенозе > 90%) [38, 54, 56, 121 - 144]. ЕОК I B (УУР B, УДД 1)

Комментарий. Вмешательство на коронарных артериях улучшает прогноз пациентов с выявленной большой зоной стресс-индуцированной ишемии миокарда. О большой зоне ишемии миокарда также можно судить по наличию гемодинамически значимого поражения крупной коронарной артерии: ствола ЛКА, проксимального отдела передней нисходящей артерии, двух- или трехсосудистого поражения со снижением функции левого желудочка, единственного сохранившегося коронарного сосуда.

- Для уменьшения выраженности симптомов ишемии рекомендуется проводить реваскуляризацию при гемодинамически значимом стенозировании КА (по данным нагрузочных стресс-тестов и/или измерения фракционного резерва коронарного кровотока) при наличии ограничивающей физическую активность стенокардии или ее эквивалентах, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию [56, 135 - 152]. ЕОК I B (УУР B, УДД 1)

Комментарии. ЧКВ показано пациентам с ИБС при сохранении симптомов стенокардии несмотря на проводимое оптимальное медикаментозное лечение при наличии гемодинамически значимых поражений коронарных артерий. Альтернативным способом определения значимости стеноза является измерение ФРК во время диагностической коронарографии [62, 153]. Отказ от вмешательства на стенозах с ФРК 0,80 в пользу только медикаментозной терапии показал свою обоснованность в клинических исследованиях [151, 153]. Следует отметить, что для стенозов коронарных артерий менее 90% необходимы дополнительные тесты для доказательства их гемодинамической значимости (таких как документированная ишемия миокарда, в т.ч. по данным нагрузочных проб с визуализацией миокарда, или определение ФРК) [130].

- ЧКВ стенозов (более 70%) проксимальных сегментов коронарных артерий должно быть рассмотрено у пациентов, которым планируется транскатетерная имплантация аортального клапана [73, 154, 155]. IIa C (УУР C, УДД 4)