Дополнение. Форма самодекларации пассажира о состоянии здоровья в связи с COVID-19 для целей здравоохранения
ДОПОЛНЕНИЕ к письму государствам ЕС 6/3 - 20/90
ФОРМА САМОДЕКЛАРАЦИИ
ПАССАЖИРА О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ В СВЯЗИ С COVID-19
ДЛЯ ЦЕЛЕЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Предложение - декларация о состоянии здоровья для размещения на оборотной стороне существующей формы PLF.
ФОРМА САМОДЕКЛАРАЦИИ ПАССАЖИРА О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ В СВЯЗИ С COVID-19 ДЛЯ ЦЕЛЕЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Цель данной формы:
Данная форма предназначена для поддержки органов здравоохранения, позволяя прибывающим пассажирам легко предоставлять соответствующую информацию, касающуюся их состояния здоровья, особенно в отношении COVID-19.
Информация указывается взрослым членом пассажирской или туристической группы.
Несмотря на заполнение данной формы, пассажир может быть направлен на прохождение дополнительного медицинского осмотра органами здравоохранения в рамках многоуровневого профилактического подхода.
Ваша информация предназначена для хранения в соответствии с применимыми национальными законами и использования только в целях общественного здравоохранения.
1) Информация о пассажире:
Имя(ена):
Фамилия(и):
Дата рождения (дд/мм/гггг):
Номер проездного документа и страна выдачи:
Страна проживания:
Порт отправления:
2)
В течение последних 14 дней находились ли вы или член вашей группы, путешествующий с вами, в близком контакте (личный контакт в течение более 15 минут или непосредственный физический контакт) с каким-либо лицом, имевшим симптомы, которые могут свидетельствовать о наличии у него COVID-19? Да Нет
3)
Наблюдались ли у вас или у кого-либо из членов вашей группы, путешествующего с вами, какие-либо из нижеперечисленных симптомов в течение последних 14 дней:
Повышенная температура
Да
Нет
Одышка
Да
Нет
Кашель
Да
Нет
Внезапная потеря вкуса или обоняния
Да
Нет
4)
Были ли у вас или у кого-либо из членов вашей группы, путешествующих с вами,
положительные результаты теста на COVID-19 за последние 3 дня? Да Нет
Просьба приложить отчет, если имеется
5)
Укажите все страны и города, которые вы и ваша группа, путешествующая с вами, посетили или через которые вы следовали транзитом за последние 14 дней (включая аэропорты и порты), указав даты пребывания в них. Начните со страны, которую вы посещали последней:
Для получения дополнительной информации об ответственности за предоставление ложной информации в данной форме обратитесь к действующему национальному законодательству и/или к местным органам здравоохранения.
Нет 