Приложение N 1. Извещение о нежелательной реакции или отсутствии терапевтического эффекта лекарственного препарата (Рекомендуемый образец)
к Порядку осуществления
фармаконадзора, утвержденному
приказом Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 15.02.2017 N 1071
О НЕЖЕЛАТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ ИЛИ ОТСУТСТВИИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО
ЭФФЕКТА ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА
Инициалы пациента (код пациента) <*> ________ |
|||||||||
Наименование ЛС торговое) <*> |
|||||||||
Описание реакции <*> (укажите все детали, включая данные лабораторных исследований) |
|||||||||
Немедикаментозная терапия (в т.ч. хирургическое вмешательство) |
|||||||||
Лекарственная терапия ____________________________________________________ |
|||||||||
Выздоровление без последствий Улучшение состояния Состояние без изменений |
|||||||||
Выздоровление с последствиями (указать) __________________________ |
|||||||||
Другие лекарственные средства, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС, принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному желанию) |
|||||||||
Контактный телефон/e-mail: <*> ___________________________________ |
|||||||||
Ф.И.О. _________________________________________________________ |
|||||||||
Должность и место работы ________________________________________ |
|||||||||
Дата сообщения _________________________________________________ |
|||||||||
--------------------------------
<*> Поле обязательно к заполнению.
Сообщение может быть отправлено:
- e-mail: pharm@roszdravnadzor.ru,
- он-лайн на сайте www.npr.roszdravnadzor.ru
- почтовый адрес: 109074, г. Москва, Славянская площадь, д. 4, строение 1.
- Гражданский кодекс (ГК РФ)
- Жилищный кодекс (ЖК РФ)
- Налоговый кодекс (НК РФ)
- Трудовой кодекс (ТК РФ)
- Уголовный кодекс (УК РФ)
- Бюджетный кодекс (БК РФ)
- Арбитражный процессуальный кодекс
- Конституция РФ
- Земельный кодекс (ЗК РФ)
- Лесной кодекс (ЛК РФ)
- Семейный кодекс (СК РФ)
- Уголовно-исполнительный кодекс
- Уголовно-процессуальный кодекс
- Производственный календарь на 2025 год
- МРОТ 2024
- ФЗ «О банкротстве»
- О защите прав потребителей (ЗОЗПП)
- Об исполнительном производстве
- О персональных данных
- О налогах на имущество физических лиц
- О средствах массовой информации
- Производственный календарь на 2024 год
- Федеральный закон "О полиции" N 3-ФЗ
- Расходы организации ПБУ 10/99
- Минимальный размер оплаты труда (МРОТ)
- Календарь бухгалтера на 2024 год
- Частичная мобилизация: обзор новостей