Приложение 1. Заявление о зачете сумм излишне уплаченной (взысканной) платы за негативное воздействие на окружающую среду в счет будущего(их) отчетного(ых) периода(ов) (рекомендуемый образец)

______________________________

(указывается наименование

территориального органа

______________________________

Росприроднадзора, в который

представляется заявление)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о зачете сумм излишне уплаченной (взысканной) платы за негативное

воздействие на окружающую среду в счет будущего(их) отчетного(ых)

периода(ов) _________ года(ов)

___________________________________________________________________________

(указывается полное наименование, организационно-правовая форма, ИНН,

КПП, адрес места нахождения юридического лица либо инициалы, фамилия,

ИНН, адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

в связи с _________________________________________________________________

(указывается факт, в соответствии с которым возникла сумма

излишне уплаченной (взысканной) платы за негативное

воздействие на окружающую среду)

просит зачесть в счет:

будущего(их) отчетного(ых) периода(ов) _________ года(ов),

в счет авансового платежа _ квартала(ов)

сумму излишне уплаченной (взысканной) платы за негативное воздействие на

окружающую среду, уплаченную

___________________________________________________________________________

(указывается полное наименование и организационно-правовая форма

юридического лица либо инициалы, фамилия

индивидуального предпринимателя)

в размере ________________________________________________ рублей __ копеек

(размер денежных средств, подлежащих зачету)

на код бюджетной классификации ____________________________________________

на код ОКТМО ______________________________________________________________

За период: _______________________________________________________________.

(указывается период зачета)

________________________________________________ _________________________

(подпись, инициалы, фамилия лица, обязанного вносить плату

(его уполномоченного представителя)

"__" ___________ 20__ г.

М.П.