Приложение 5. Анкета физического лица - учредителя (акционера, участника) финансовой организации, физического лица - приобретателя акций (долей) финансовой организации, физического лица, устанавливающего (осуществляющего) контроль в отношении акционеров (участников) финансовой организации, физического лица, имеющего право распоряжаться более 10 процентами акций (долей) некредитной финансовой организации или микрокредитной компании (рекомендуемый образец)

N п/п

Наименование сведений

Содержание сведений

1

2

3

1

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица.

В случае если изменялись фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дополнительно указываются причина изменения и все предыдущие фамилии, имена, отчества (последние - при наличии)

2

Дата и место рождения

3

Цифровой код страны регистрации в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира (ОКСМ)

4

Данные паспорта или иного документа, удостоверяющего личность

5

Адрес регистрации по месту жительства и адрес фактического места жительства, номер контактного телефона

6

Сведения о деловой репутации:

6.1

Основания для признания деловой репутации неудовлетворительной отсутствуют

Личная подпись лица, подписавшего анкету

6.2

Основания для признания деловой репутации неудовлетворительной с указанием:

даты возникновения основания, в том числе даты принятия судебного решения; даты вступления в законную силу постановления судьи, органа, должностного лица, уполномоченных рассматривать дела об административных правонарушениях; даты предписания с требованием о замене недостоверной отчетности или об устранении нарушений, связанных с представлением существенно недостоверной отчетности, если подготовка и представление отчетности входили в компетенцию физического лица, представляющего анкету;

периода действия основания, в том числе даты назначения (избрания) на должность и освобождения от должности (прекращения осуществления функций по должности) единоличного исполнительного органа, его заместителя, члена коллегиального исполнительного органа финансовой организации, в которой в соответствии с решением Банка России назначена временная администрация по управлению финансовой организацией с приостановлением полномочий исполнительных органов или у которой была отозвана лицензия на осуществление банковских операций

7

Сведения о лицах, которые могут предоставить информацию о деловой репутации физического лица:

для юридического лица - полное и (или) сокращенное (при наличии) наименования (для юридического лица, являющегося коммерческой организацией, - полное и (или) сокращенное (при наличии) фирменные наименования), основной государственный регистрационный номер, номер контактного телефона;

для физического лица - фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), номер контактного телефона

8

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) (при наличии)

9

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)