Приложение N 4. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство объекта капитального строительства в связи с продлением срока действия разрешения (Форма)

В Службу инженерно-технического

обеспечения Федеральной службы

охраны Российской Федерации

от ______________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

_________________________________________

паспортные данные, контактный телефон,

_________________________________________

сведения о месте жительства заявителя -

физического

_________________________________________

лица либо наименование, сведения о

месте нахождения

_________________________________________

заявителя - юридического лица

и почтовый адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о внесении изменений в разрешение на строительство объекта

капитального строительства в связи с продлением срока

действия разрешения

Прошу внести изменения в разрешение на строительство от

"__" __________ 20__ г. N ____, выданное __________________________________

(наименование органа, выдавшего

разрешение

__________________ по объекту_____________________________________________,

на строительство) (наименование объекта

капитального строительства)

в связи с необходимостью продления его срока действия сроком на ___________

месяца(ев).

Местонахождение объекта капитального строительства: ___________________

(указывается адрес

___________________________________________________________________________

объекта капитального строительства, а при наличии - адрес объекта

капитального строительства в соответствии

__________________________________________________________________________.

с государственным адресным реестром с указанием реквизитов документов о

присвоении, об изменении адреса)

Срок, в течение которого планировалось осуществить

строительство/реконструкцию (согласно ранее выданному разрешению на

строительство): __________________________________________________________.

(количество месяцев и календарная дата)

В соответствии с разрешением на строительство от "__" _______ 20__ г.

N ____ работы начаты "__" _______ 20__ г. и выполняются ___________________

(полное наименование

__________________________________________________________________________.

подрядной организации, реквизиты договора подряда)

Обоснование причин продления срока действия разрешения на

строительство: ___________________________________________________________.

Результат предоставления государственной услуги прошу _________________

(выдать лично,

_______________________________________________________.

направить почтовым отправлением или в электронном виде)

Приложение: __________________________________________________________.

(перечень документов, прилагаемых к заявлению)

___________________________________________________________________________

(подпись заявителя, фамилия и инициалы физического лица

(печать, наименование юридического лица,

___________________________________________________________________________

подпись, фамилия и инициалы лица, представляющего интересы

юридического лица)

"__" __________ 20__ г.