Приложение N 5. Заявление

Председателю суда

(Начальнику управления

Судебного департамента

в субъекте Российской Федерации)

от _________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающего(ей) ____________________

____________________________________

тел. ________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить в соответствии со статьей 3 Федерального закона от 10 января 1996 г. N 6-ФЗ "О дополнительных гарантиях социальной защиты судей и работников аппаратов судов Российской Федерации" и пунктом 1 статьи 19 Закона Российской Федерации от 26 июня 1992 г. N 3132-1 "О статусе судей в Российской Федерации" ежемесячную надбавку к ежемесячному денежному вознаграждению в размере 50% ежемесячного пожизненного содержания.

Мой стаж работы в должности судьи составляет полных ___ лет.

Мой стаж работы в области юриспруденции ____ лет.

Я подтверждаю, что не являюсь получателем пенсии (по старости, инвалидности, трудовой, по выслуге лет).

К заявлению прилагаю:

1. Копию трудовой книжки.

2. Решение квалификационной коллегии судей о присвоении квалификационного класса. <1>

3. Копии документов о высшем юридическом образовании, наличии ученой степени, ученого звания, почетного звания. <1>

4. Другие документы, подтверждающие стаж работы в качестве судьи.

5. Справку о прекращении/неполучении пенсии (по старости, инвалидности, по выслуге лет).

Приложение: на листах.

Заявление зарегистрировано

"__" _______________ 20__ г.

(дата регистрации заявления)

N ________________

(регистрационный номер)