Приложение N 5. Медицинское заключение о наличии (отсутствии) медицинских противопоказаний для выдачи разрешения на выполнение определенных видов деятельности в области использования атомной энергии (Форма)

Медицинское заключение

о наличии (отсутствии) медицинских противопоказаний

для выдачи разрешения на выполнение определенных видов

деятельности в области использования атомной энергии

1. Наименование организации, выдающей заключение, отрасль экономики,

основной государственный регистрационный номер:

2. Фамилия, имя, отчество (при наличии) работника (полностью):

3. Дата рождения работника:

4. Должность работника:

5. Наименование работодателя:

6. Вид медицинского осмотра (нужное подчеркнуть):

предварительный/периодический

7. По результатам медицинского осмотра (нужное подчеркнуть):

медицинские противопоказания к работам в области использования атомной

энергии не выявлены/выявлены.

___________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность руководителя медицинской

организации (уполномоченного им лица), подпись

М.П. (при наличии)

"__" ________ 20__ г.

_________________________________________________ "__" _________ 20__ г.

(подпись работника/лица, поступающего на работу)