Приложение № 1
к приказу Минздрава России
и Минюста России
от 15.09.2020 № 983н/201
Форма
Печать медицинской организации, направившей на лечение (консультацию, обследование, долечивание, протезирование в стационарных условиях)	

Угловой штамп медицинской организации, осуществляющей медицинское обеспечение сотрудника органов принудительного исполнения, с указанием наименования и адреса	ЛИСТОК ОСВОБОЖДЕНИЯ ОТ ВЫПОЛНЕНИЯ
СЛУЖЕБНЫХ ОБЯЗАННОСТЕЙ ПО ВРЕМЕННОЙ
НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ СОТРУДНИКА ОРГАНОВ
ПРИНУДИТЕЛЬНОГО ИСПОЛНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ	
	ФЕДЕРАЦИИ №			
				
	ПЕРВИЧНЫЙ			
				
	ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА №			

(наименование и адрес медицинской организации)
Выдан	«		»		20		г.	Фамилия и инициалы врача
(фельдшера, зубного врача)		
	(число)	(месяц (прописью)						

	Дата рождения				г.	
(фамилия, имя, отчество (при наличии) нетрудоспособного в соответствии с документом,
удостоверяющим личность)
Место прохождения службы  

(наименование подразделения центрального аппарата ФССП России, территориального органа ФССП России)

Причина нетрудоспособности: заболевание; травма; отравление и иное состояние, связанное с временной потерей трудоспособности, в том числе заболевание или травма, наступившие вследствие алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения; долечивание в санаторно-курортной организации непосредственно после лечения в стационарных условиях; уход за больным членом семьи; карантин; протезирование в стационарных условиях; усыновление (удочерение) ребенка; беременность и роды:

(по уходу за больным членом семьи, при карантине указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), возраст больного, родственные связи по отношению к сотруднику; при долечивании в санаторно-курортной организации непосредственно после лечения в стационарных условиях – даты начала и окончания срока путевки, ее номер, местонахождение санаторно-курортной организации)

Находился на лечении в амбулаторных (стационарных) условиях (нужное подчеркнуть)
с	«		»			20		г. по	«		»			20		г.	
	(число)		(месяц (прописью)				(число)		(месяц (прописью)				

Отметка о нарушении режима:		.		.20		г.		

	Подпись врача (фельдшера, зубного врача)		
Заключение врачебной комиссии:  

(дата (цифрами число, месяц, год) и номер протокола заседания врачебной комиссии)
ПЕРИОД ОСВОБОЖДЕНИЯ ОТ ВЫПОЛНЕНИЯ СЛУЖЕБНЫХ ОБЯЗАННОСТЕЙ	
С какого числа
(цифрами число, месяц)	По какое число включительно
(прописью число, месяц)	Специальность, фамилия и инициалы
врача (фельдшера, зубного врача)	Подпись врача (фельдшера, зубного врача)	
с		по				
с		по				

ПРИСТУПИТЬ К ВЫПОЛНЕНИЮ СЛУЖЕБНЫХ ОБЯЗАННОСТЕЙ: с	«		»			20		г.	
	(число)		(месяц (прописью)				
Выдан новый листок (продолжение) №  

Лечащий врач
(фельдшер, зубной врач)				
	(должность, фамилия, инициалы)		(подпись и личная печать врача,
(подпись фельдшера, зубного врача)	

Председатель врачебной комиссии				
	(фамилия и инициалы)		(подпись)	
(оборотная сторона)
К исполнению служебных обязанностей приступить с	«		»		20		г.	
	(число)	(месяц (прописью)				

Начальник подразделения				
	(фамилия и инициалы)		(подпись)	

«		»		20		г.