Приложение N 1. Расчет по налогу на игорный бизнес (Приложение N 3 к Инструкции Госналогслужбы России "О порядке исчисления и уплаты в бюджет налога на игорный бизнес" от 28.08.98 N 50)

В ________________________________________________________________

(указывается наименование налогового органа и его код)

РАСЧЕТ

ПО НАЛОГУ НА ИГОРНЫЙ БИЗНЕС

за _____________________ года

(месяц)

Дата представления расчета ┌────────────────────────┐

(отправки расчета по почте) │ │

└────────────────────────┘

Идентификационный номер ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

налогоплательщика ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Код причины постановки на ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

учет КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Налогоплательщик (наименование организации / фамилия, имя,

отчество индивидуального предпринимателя) ________________________

__________________________________________________________________

Адрес налогоплательщика __________________________________________

__________________________________________________________________

Фактический адрес игорного заведения _____________________________

__________________________________________________________________

Ответственное лицо (исполнитель) ______________ тел. _____________

Ф.И.О.

факс ____________

┌───────────────────────┬─────────────────────────┐

│Место штампа "ПОЛУЧЕНО"│Отметка налогового органа│

│ │о получении расчета │

│ │ │

│ │Ф.И.О. __________________│

│ │Подпись ______ Дата _____│

└───────────────────────┴─────────────────────────┘

┌─┬─┐

Лист │0│2│

└─┴─┘

┌───────────────┬─────┬──────────────────────┬──────────────────────────┬───────────────────────────┬───────────────┬───────────────────────────────┐

│Объекты налого-│Код │ Размер ставки налога │Изменение состава объектов│Количество объектов, подле-│Всего начислено│ В том числе: │

│обложения игор-│стро-│ на игорный бизнес в │налогообложения по данным │жащих налогообложению │налога на игор-├──────────────┬────────────────┤

│ного бизнеса │ки │ месяц │регистрации в налоговом │ │ный бизнес по │в федеральный │в бюджет субъек-│

│ │ ├──────┬───────────────┤органе: прибыло (+), убы- ├─────┬─────────────────────┤данным (руб.) │бюджет по дан-│та Российской │

│ │ │еди- │ в том числе: │ло (-) │всего│ в том числе: │ │ным (руб.) │Федерации по │

│ │ │ная ├───────┬───────┼──────┬────┬────┬─────────┤ ├──────────┬──────────│ │ │данным (руб.) │

│ │ │став- │в фе- │в бюд- │на на-│при-│при-│на конец │ │по полной │по ставке ├────────┬──────┼────────┬─────┼────────┬───────┤

│ │ │ка │дераль-│жет │чало │было│было│отчетно- │ │ставке на-│налога с │налого- │нало- │налого- │нало-│налого- │налого-│

│ │ │нало- │ный │субъек-│отчет-│до │пос-│го пери- │ │лога │уменьше- │платель-│гово- │платель-│гово-│платель-│вого │

│ │ │га │бюджет │та РФ │ного │15, │ле │ода │ │ │нием на │щика │го │щика │го │щика │органа │

│ │ │(МРОТ)│(МРОТ) │(МРОТ) │пери- │убы-│15, │ │ │ │20% ┤ │орга- │ │орга-│ │ │

│ │ │ │ │ │ода │ло │убы-│ │ ├──────┬───┼──────┬───│ │на │ │на │ │ │

│ │ │ │ │ │ │пос-│ло │ │ │за це-│за │за це-│за │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ле │до │ │ │лый │по-│лый │по-│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │15 │15 │ │ │месяц │ло-│месяц │ло-│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ви-│ │ви-│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ну │ │ну │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ме-│ │ме-│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ся-│ │ся-│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ца │ │ца │ │ │ │ │ │ │

├───────────────┼─────┼──────┼───────┼───────┼──────┼────┼────┼─────────┼─────┼──────┼───┼──────┼───┼────────┼──────┼────────┼─────┼────────┼───────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12│ 13 │ 14│ 15 │ 16 │ 17 │ 18 │ 19 │ 20 │

├───────────────┼─────┼──────┼───────┼───────┼──────┼────┼────┼─────────┼─────┼──────┼───┼──────┼───┼────────┼──────┼────────┼─────┼────────┼───────┤

│Игровые столы │ 100 │ │ │ │ │ х │ х │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├─────┼──────┼───────┼───────┼──────┼────┼────┼─────────┼─────┼──────┼───┼──────┼───┼────────┼──────┼────────┼─────┼────────┼───────┤

│ │ 101 │ │ │ │ х │ │ │ х │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├─────┤ х │ х │ х ├──────┼────┼────┼─────────┤ х │ х │ х │ х │ х │ х │ х │ х │ х │ х │ х │

│ │ 102 │ │ │ │ х │ │ │ х │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───────────────┼─────┼──────┼───────┼───────┼──────┼────┼────┼─────────┼─────┼──────┼───┼──────┼───┼────────┼──────┼────────┼─────┼────────┼───────┤

│Игровые автома-│ 200 │ │ │ │ │ х │ х │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ты ├─────┼──────┼───────┼───────┼──────┼────┼────┼─────────┼─────┼──────┼───┼──────┼───┼────────┼──────┼────────┼─────┼────────┼───────┤

│ │ 201 │ │ │ │ х │ │ │ х │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├─────┤ х │ х │ х ├──────┼────┼────┼─────────┤ х │ х │ х │ х │ х │ х │ х │ х │ х │ х │ х │

│ │ 202 │ │ │ │ х │ │ │ х │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───────────────┼─────┼──────┼───────┼───────┼──────┼────┼────┼─────────┼─────┼──────┼───┼──────┼───┼────────┼──────┼────────┼─────┼────────┼───────┤

│Кассы тотализа-│ 300 │ │ │ │ │ х │ х │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│торов ├─────┼──────┼───────┼───────┼──────┼────┼────┼─────────┼─────┼──────┼───┼──────┼───┼────────┼──────┼────────┼─────┼────────┼───────┤

│ │ 301 │ │ │ │ х │ │ │ х │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├─────┤ х │ х │ х ├──────┼────┼────┼─────────┤ х │ х │ х │ х │ х │ х │ х │ х │ х │ х │ х │

│ │ 302 │ │ │ │ х │ │ │ х │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───────────────┼─────┼──────┼───────┼───────┼──────┼────┼────┼─────────┼─────┼──────┼───┼──────┼───┼────────┼──────┼────────┼─────┼────────┼───────┤

│Кассы букмекер-│ 400 │ │ │ │ │ х │ х │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ских контор ├─────┼──────┼───────┼───────┼──────┼────┼────┼─────────┼─────┼──────┼───┼──────┼───┼────────┼──────┼────────┼─────┼────────┼───────┤

│ │ 401 │ │ │ │ х │ │ │ х │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├─────┤ х │ х │ х ├──────┼────┼────┼─────────┤ х │ х │ х │ х │ х │ х │ х │ х │ х │ х │ х │

│ │ 402 │ │ │ │ х │ │ │ х │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───────────────┼─────┼──────┴───────┴───────┴──────┴────┴────┴─────────┴─────┴──────┴───┴──────┴───┼────────┼──────┼────────┼─────┼────────┼───────┤

│Причитается к │ 500 │ х │ │ │ │ │ │ │

│уплате в бюджет│ │ │ │ │ │ │ │ │

└───────────────┴─────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────┴──────┴────────┴─────┴────────┴───────┘

┌────┬────────────────────────────────────────┐ ┌────────────┬─────────────────────────┐

│М.П.│Правильность указанных в настоящем │ │Место штампа│Отметка налогового органа│

│ │расчете сведений подтверждаю: │ │ "ПОЛУЧЕНО" │о получении расчета │

│ │ │ │ │ │

│ │Руководитель _________ ____________│ │ │Ф.И.О. __________________│

│ │ (подпись) (Ф.И.О.) │ │ │ │

│ │Главный бухгалтер _________ ____________│ │ │Подпись ______ Дата _____│

│ │ (подпись) (Ф.И.О.) │ │ │ │

├────┼─────────────────────────── ────────────┤ │ │ │

│ │Индивидуальный │ │ │ │

│ │предприниматель _________ ____________│ │ │ │

│ │ (подпись) (Ф.И.О.) │ │ │ │

└────┴────────────────────────────────────────┘ └────────────┴─────────────────────────┘