Приложение N 3. Заявление

В _________________________________

(название страховой организации)

от владельца гарантированных сбережений в ┌─┐

соответствии с Федеральным законом └─┘

"О восстановлении и защите сбережений граждан

Российской Федерации"

от наследника владельца гарантированных сбережений ┌─┐

└─┘

от застрахованного по целевым вкладам (взносам) на ┌─┐

детей └─┘

____________________________________________

Фамилия, имя, отчество Заявителя (полностью)

Дата рождения ______________________

Адрес места жительства (с индексом) _______________

____________ Телефоны для связи ___________________

Паспортные данные _________________________________

Заявление N ___

┌─┐

Прошу выплатить мне - (моему представителю - └─┘)

┌─┐ ┌─┐

предварительную компенсацию - └─┘ (компенсацию - └─┘) путем

перечисления во вклад.

Банковские реквизиты:

Наименование банка: ______________________________________________

┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐

ИНН: │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │

└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘

┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐

К/с: │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │

└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘

┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐

БИК: │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │

└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘

┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐

Р/с: │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │

└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘

┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐

Л/с: │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │ / │ ││ ││ │

└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘

Сведения о владельце наследнике

┌──────────────────────────────────────────┬─────────┬───────────┐

│Год рождения по 1940 включительно │┌─┐ │┌─┐ │

│ ││ │ ││ │ │

│ │└─┘ │└─┘ │

├──────────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┤

│Инвалид первой группы │┌─┐ │┌─┐ │

│ ││ │ ││ │ │

│ │└─┘ │└─┘ │

├──────────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┤

│Участник ВОВ │┌─┐ │┌─┐ │

│ ││ │ ││ │ │

│ │└─┘ │└─┘ │

├──────────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┤

│Инвалид второй группы (по 1950 год │┌─┐ │┌─┐ │

│рождения включительно) ││ │ ││ │ │

│ │└─┘ │└─┘ │

├──────────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┤

│Родитель (опекун) детей - инвалидов │┌─┐ │┌─┐ │

│(ребенка - инвалида) ││ │ ││ │ │

│ │└─┘ │└─┘ │

├──────────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┤

│Родитель (опекун) инвалидов с детства │┌─┐ │┌─┐ │

│(инвалида с детства) ││ │ ││ │ │

│ │└─┘ │└─┘ │

├──────────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┤

│Бывший несовершеннолетний узник │┌─┐ │┌─┐ │

│концлагерей ││ │ ││ │ │

│ │└─┘ │└─┘ │

├──────────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┤

│Застрахованный по целевым вкладам на детей│┌─┐ │ │

│ ││ │ │ │

│ │└─┘ │ │

├──────────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┤

│Наследник владельца, умершего в 2001 - │ │┌─┐ │

│2002 году │ ││ │ │

│ │ │└─┘ │

└──────────────────────────────────────────┴─────────┴───────────┘

К заявлению прилагаются документы владельца наследника

(застрахо-

ванного)

┌──────────────────────────────────────────┬─────────┬───────────┐

│Копия паспорта (заполненные страницы) │┌─┐ │┌─┐ │

│ ││ │ ││ │ │

│ │└─┘ │└─┘ │

├──────────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┤

│Копия пенсионного удостоверения │┌─┐ │┌─┐ │

│ ││ │ ││ │ │

│ │└─┘ │└─┘ │

├──────────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┤

│Справка инвалида I группы (копия) │┌─┐ │┌─┐ │

│ ││ │ ││ │ │

│ │└─┘ │└─┘ │

├──────────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┤

│Справка инвалида II группы по 1950 год │┌─┐ │┌─┐ │

│рожд. (копия) ││ │ ││ │ │

│ │└─┘ │└─┘ │

├──────────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┤

│Справка об инвалидности ребенка (копия) │┌─┐ │┌─┐ │

│ ││ │ ││ │ │

│ │└─┘ │└─┘ │

├──────────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┤

│Свидетельство о рождении ребенка - │┌─┐ │┌─┐ │

│инвалида (копия) ││ │ ││ │ │

│ │└─┘ │└─┘ │

├──────────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┤

│Удостоверение участника ВОВ (копия) │┌─┐ │┌─┐ │

│ ││ │ ││ │ │

│ │└─┘ │└─┘ │

├──────────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┤

│Свидетельство о смерти (копия) │ │┌─┐ │

│ │ ││ │ │

│ │ │└─┘ │

├──────────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┤

│Документ, дающий право на наследство │ │┌─┐ │

│(копия) │ ││ │ │

│ │ │└─┘ │

├──────────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┤

│Доверенность на представителя │┌─┐ │┌─┐ │

│ ││ │ ││ │ │

│ │└─┘ │└─┘ │

├──────────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┤

│Страховое свидетельство (полис) - │┌─┐┌─┐ │ │

│количество ││ ││ │ │ │

│ │└─┘└─┘ │ │

│ │шт. │ │

├──────────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┤

│Квитанция об уплате страховых взносов - │┌─┐┌─┐┌─┐│ │

│количество ││ ││ ││ ││ │

│ │└─┘└─┘└─┘│ │

│ │шт. │ │

├──────────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┤

│ │ │ │

│ │ │ │

│ │ │ │

└──────────────────────────────────────────┴─────────┴───────────┘

Представлено документов ___ на ___ листах ____ дата _____ подпись

заявителя

Документы получил ______ дата _________ подпись (с расшифровкой)

Сведения о договорах страхования на ___ листах прилагаются.

При заполнении заявления делается соответствующая отметка знаком

"Х" или V".

Министр финансов Генеральный директор

Российской Федерации ОАО "Росгосстрах"

А.Л.КУДРИН А.Л.ГОЛОВКОВ

Главный бухгалтер

ОАО "Росгосстрах"

Н.Д.ФИЛИНА