Приложение к заявлению

Заполняется на каждый Приложение

договор страхования к заявлению

Договор заключен "__" __________ 19__ г.

N лицевого счета

┌──────────────────┐

│ │

└──────────────────┘

____________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество страхователя)

____________________________________________________________

(год его рождения)

____________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество застрахованного)

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Смешанного страхования жизни - на условиях Правил, │

│утвержденных Министерством финансов СССР │

│30.07.47 N 595, 19.10.72 N 203, 15.04.94 N 87, ┌─┐ │

│05.08.80 N 137, 29.05.85 N 78 (с последующими │ │ │

│изменениями и дополнениями) └─┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Страхования детей - на условиях Правил, утвержденных │

│Министерством финансов СССР 03.12.67 N 376, │

│23.03.70 N 71, 15.04.74 N 88, 05.08.70 N 138, ┌─┐ │

│29.05.85 N 79 (с последующими изменениями и │ │ │

│дополнениями) └─┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Страхования к бракосочетанию (свадебное) - │

│на условиях Правил, утвержденных Министерством │

│финансов СССР 21.06.76 N 43, 05.08.80 N 139, ┌─┐ │

│29.05.85 N 80 (с последующими изменениями и │ │ │

│дополнениями) └─┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Добровольного страхования дополнительной пенсии │

│для рабочих, служащих и колхозников - на условиях │

│Правил, утвержденных Министерством финансов СССР ┌─┐ │

│17.09.87 N 184 (согласованных с Государственным │ │ │

│комитетом СССР по труду и социальным вопросам и ВЦСПС) └─┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Страхования пенсий - на условиях Правил, утвержденных ┌─┐ │

│НКФ СССР от 04.08.44 N 418 (с последующими │ │ │

│изменениями и дополнениями) └─┘ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Договор страхования закончен "__" ____________ ____ г.

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│В связи с истечением срока страхования ┌─┐ │

│ │ │ │

│ └─┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│В связи с досрочным прекращением из-за неуплаты страховых │

│взносов или по заявлению Страхователя (в том числе ┌─┐ │

│переоформленные Страхователем на другие договоры │ │ │

│страхования после 1 января 1992 г.) └─┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│В связи со смертью Страхователя (застрахованного лица) ┌─┐ │

│ │ │ │

│ └─┘ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Страховая (выкупная) сумма по договору выплачена в ___ ____ г.

┌─┐

не выплачена │ │

└─┘

┌─┐

Смерть Страхователя наступила в 2001 - 2002 году │ │

└─┘

┌─┐

Предварительная компенсация в 2001 - 2002 году выплачена │ │

└─┘

┌─┐

не выплачена │ │

└─┘

Подпись Заявителя ____________________

Министр финансов Генеральный директор

Российской Федерации ОАО "Росгосстрах"

А.Л.КУДРИН А.Л.ГОЛОВКОВ

Главный бухгалтер

ОАО "Росгосстрах"

Н.Д.ФИЛИНА