Приложение. Представление (Форма)

МИНИСТЕРСТВО НАУКИ И ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

__________________________________

(субъект Российской Федерации)

Знак отличия Министерства науки

и высшего образования

Российской Федерации - "Ветеран"

Министерства науки и высшего

образования Российской Федерации

1. Фамилия ________________________________________________________________

Имя _____________________ Отчество (при наличии) __________________________

2. Место работы, занимаемая должность _____________________________________

___________________________________________________________________________

(полное наименование организации (органа))

3. Пол _________ 4. Дата рождения _________________________________________

(число, месяц, год)

5. Образование ____________________________________________________________

(уровень полученного образования, полное наименование

организации, осуществляющей образовательную

деятельность, год окончания)

6. Ученая степень, ученое звание (при наличии) ____________________________

7. Какими государственными и ведомственными наградами награжден(а), год

награждения _______________________________________________________________

8. Стаж работы: общий ____________________, в сфере _______________________

(количество полных лет) (количество полных лет)

9. Стаж работы в данной организации (органе) ______________________________

(количество полных лет)

10. Трудовая деятельность (включая военную службу)

Руководитель кадрового подразделения

____________________________________ ____________________________

М.П. (фамилия, инициалы)

"__" ___________ 20__ г. _______________________

(подпись)

11. Характеристика с указанием заслуг представляемого к знаку отличия.

Кандидатура (фамилия, имя, отчество (при наличии)) ________________________

рекомендована______________________________________________________________

(наименование коллегиального органа организации (органа),

___________________________________________________________________________

дата обсуждения, N протокола)

Руководитель организации (органа) Секретарь коллегиального органа

организации

(указывается какого, например,

ученого совета)

(не заполняется при представлении к

награждению лиц, замещающих

государственные должности Российской

Федерации, должности федеральных

государственных гражданских служащих

Министерства науки и высшего

образования Российской Федерации и

его территориальных органов,

федеральных органов исполнительной

власти)

_______________________ ___________________________

(подпись) (подпись)

_______________________ ___________________________

(Фамилия, инициалы) (Фамилия, инициалы)

М.П.

"__" ____________ 20___ г.

Согласовано:

(не заполняется при представлении к награждению лиц, замещающих

государственные должности Российской Федерации, должности

федеральных государственных гражданских служащих Министерства

науки и высшего образования Российской Федерации

и его территориальных органов, федеральных органов

исполнительной власти)

Высшее должностное лицо

субъекта Российской Федерации

_____________________________

(Фамилия, инициалы)

М.П.

_____________________________

(подпись)

"__" ____________ 20__ г.