III. Заключение военно-врачебной комиссии

а) диагноз и причинная связь увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний

___________________________________________________________________________

(перечислить на русском языке, без аббревиатур и сокращений

все установленные диагнозы, независимо от того применяются ли

___________________________________________________________________________

по ним статьи расписания болезней, первым указывается основной диагноз,

в наибольшей степени ограничивающий годность

___________________________________________________________________________

освидетельствованного к службе в органах внутренних дел Российской

Федерации, а затем сопутствующие увечья, заболевания.

___________________________________________________________________________

После каждого заключения о причинной связи указывается категория

годности, в наибольшей степени ограничивающая годность

___________________________________________________________________________

освидетельствованного к службе в органах внутренних дел Российской

Федерации по увечьям, заболеваниям с данной

___________________________________________________________________________

формулировкой причинной связи, без указания соответствующих

статей расписания болезней).

б) итоговое заключение о категории годности к службе в органах внутренних

дел Российской Федерации, годности к службе в должности и по иным вопросам,

поставленным в направлении на медицинское освидетельствование:

На основании статьи _____ графы _____ расписания болезней и _______________

дополнительных требований (приложение N ___________ к приказу МВД России от

"__" ____________ 20__ г. N ______)

___________________________________________________________________________

(указать формулировку заключения о категории годности к службе в органах

внутренних дел Российской Федерации,

___________________________________________________________________________

(указать степень ограничения, заключение о годности

к службе на должности,

___________________________________________________________________________

выводы по иным вопросам, поставленным в направлении

на медицинское освидетельствование)

В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть) ____________

___________________________________________________________________________

(указать при необходимости, сколько сопровождающих, вид транспорта

и порядок проезда)

Примечание ________________________________________________________________

(лицам, признанным временно не годными к службе в органах внутренних дел

Российской Федерации, указать срок, по истечении которого возможно

повторное освидетельствование; сотрудникам, признанным негодными к службе

в органах внутренних дел Российской Федерации, указать на необходимость

предоставления освобождения от выполнения служебных обязанностей

до даты увольнения)

Председатель военно-врачебной комиссии ________________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

Врачи-специалисты:

М.П. ____________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

____________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

"__" ____________ 20__ г. ____________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

Проверка обоснованности заключения вышестоящей военно-врачебной комиссией:

___________________________________________________________________________

(указать: "замечания отсутствуют" или "заключение отменить, направить

на контрольное обследование и повторное освидетельствование

в (указать военно-врачебную комиссию)"

___________________________________________________________________________

(указать дату заседания вышестоящей военно-врачебной комиссии, номер записи

в книге протоколов вышестоящей военно-врачебной комиссии)

Председатель военно-врачебной комиссии ________________________________

(подпись председателя

вышестоящей военно-врачебной

комиссии, инициалы, фамилия)

М.П.