Приказ МВД России от 02.04.2018 N 190 (ред. от 19.08.2020) "О требованиях к состоянию здоровья граждан, поступающих на службу в органы внутренних дел Российской Федерации, и сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, перечнях...

Справка (Форма N 12)

Форма N 12

См. данную форму в MS-Word.

Угловой штамп

военно-врачебной комиссии

Справка

от __________ N _____

(дата)

Заключение военно-врачебной комиссии:

Заболевание, увечье, ранение, травма, контузия (ненужное зачеркнуть) ______

___________________________________________________________________________

(указать специальное звание и Ф.И.О. в родительном падеже,

год рождения)

___________________________________________________________________________

(указать диагноз, на русском языке, без сокращений)

- по которому он заключением военно-врачебной комиссии (наименование

военно-врачебной комиссии) от ____ N ____ на основании статей ____ графы

___ Расписания болезней (приложение к ______) был признан ____________

(заключение о категории годности) <1>

- приведшее к смерти ____________________________________ (дата смерти) <2>

- формулировка заключения о причинной связи увечья, заболевания <3>.

Примечание ________________________________________________________________

(при необходимости указать на отмену (частичную/полную) ранее

вынесенного заключения и основание для отмены)

Основание: протокол заседания военно-врачебной комиссии от ________ N ____.

М.П.

Председатель

специальное звание ____________ инициалы, фамилия

(подпись)

Проверка обоснованности заключения вышестоящей военно-врачебной комиссией:

___________________________________________________________________________

(указать: "замечания отсутствуют" или "заключение отменить, направить на

контрольное обследование и повторное освидетельствование в (указать

военно-врачебной комиссии)"

___________________________________________________________________________

(указать дату заседания вышестоящей военно-врачебной комиссии, номер

записи в книге протоколов вышестоящей военно-врачебной комиссии)

Председатель военно-врачебной комиссии ________________________________

(подпись председателя вышестоящей военно-врачебной комиссии,

инициалы, фамилия)

М.П.

--------------------------------

<1> Указывается в случае, если по данному заболеванию гражданин в период прохождения службы был освидетельствован.

<2> Указывается в случае вынесения заключения о причинной связи увечий, заболеваний, приведших к смерти.

<3> В формулировке, предусмотренной Положением о военно-врачебной экспертизе, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565, в случае вынесения заключения о причинной связи увечья, заболевания в формулировке "военная травма" указывается ссылка на документ, подтверждающий обстоятельства получения увечья, заболевания.

Протокол заседания военно-врачебной комиссии по определению/пересмотру причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний (в том числе, приведших к смерти) с прохождением службы в органах внутренних дел Российской Федерации (Форма N 11) Протокол заседания военно-врачебной комиссии по определению/пересмотру категории годности к службе в органах внутренних дел Российской Федерации на момент увольнения со службы в органах внутренних дел Российской Федерации (Форма N 13)