Справка (Форма N 7)

Угловой штамп

военно-врачебной комиссии

СПРАВКА N _____________

___________________________________________________________________________

(специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии),

год рождения, место службы)

Освидетельствован военно-врачебной комиссией ______________________________

(наименование комиссии)

"__" ____________ 20__ г.

Заключение военно-врачебной комиссии:

На основании статьи ____ графы ____ расписания болезней (приложение N _____

к приказу МВД России от "__" ___________ 20__ г. N ______) и графы ______

дополнительных требований (приложение N _____ к приказу МВД России от "__"

___________ 20__ г. N ______)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Примечание ________________________________________________________________

(лицам, признанным временно не годными к службе в органах внутренних дел

Российской Федерации указать срок, по истечении которого возможно

повторное освидетельствование; сотрудникам, признанным негодными к службе

в органах внутренних дел Российской Федерации, указать на необходимость

предоставления освобождения от выполнения служебных обязанностей

до даты увольнения)

Председатель комиссии ___________________________

(специальное звание,

подпись, инициалы, фамилия)

М.П.

Секретарь _______________________________________

(специальное звание, подпись,

инициалы, фамилия)

Проверка обоснованности заключения вышестоящей военно-врачебной комиссией:

___________________________________________________________________________

(указать: "замечания отсутствуют" или "заключение отменить, направить

на контрольное обследование и повторное освидетельствование

в (указать военно-врачебную комиссию)"

___________________________________________________________________________

(указать дату заседания вышестоящей военно-врачебной комиссии, номер

записи в книге протоколов вышестоящей военно-врачебной комиссии)

Председатель военно-врачебной комиссии ________________________________

(подпись председателя

вышестоящей военно-врачебной

комиссии, инициалы, фамилия)