Справка (Форма N 14)

Угловой штамп

военно-врачебной комиссии

Справка

от __________ N _____

(дата)

Заключение военно-врачебной комиссии:

___________________________________________________________________________

(указать специальное звание гражданина на момент увольнения,

Ф.И.О., год рождения)

по диагнозу: ______________________________________________________________

(перечислить на русском языке, без сокращений)

___________________________________________________________________________

(указать формулировку заключения о причинной связи увечий (ранений,

травм, контузий), заболеваний)

на основании ______________________________________________________________

(перечислить применяемые статьи, графы расписания болезней и

таблиц дополнительных требований, действовавших на момент увольнения

освидетельствуемого со службы, с указанием нормативного правового акта,

которым они были утверждены и соответствующие им формулировки заключения о

категории годности к службе в органах внутренних дел Российской Федерации,

степени ограничения заключение о годности к службе в занимаемой на момент

увольнения должности, должностях (группах предназначения), в которых

возможно было продолжение службы без ущерба для состояния здоровья)

______________________________________________________ на момент увольнения

из органов внутренних дел Российской Федерации (ненужное зачеркнуть) _____.

(дата

увольнения)

Примечание ________________________________________________________________

(при необходимости указать на отмену ранее вынесенного заключения

военно-врачебной комиссии и основание для отмены)

Основание: протокол заседания военно-врачебной комиссии от ________ N ____.

М.П.

Председатель

специальное звание ___________ инициалы, фамилия

(подпись)

Проверка обоснованности заключения вышестоящей военно-врачебной комиссией:

___________________________________________________________________________

(указать: "замечания отсутствуют" или "заключение отменить, направить

на контрольное обследование и повторное освидетельствование в

(указать военно-врачебную комиссию)")

___________________________________________________________________________

(указать дату заседания вышестоящей военно-врачебной комиссии,

номер записи в книге протоколов вышестоящей военно-врачебной комиссии)

Председатель военно-врачебной комиссии ________________________________

(подпись председателя вышестоящей

военно-врачебной комиссии,

инициалы, фамилия)

М.П.