Медицинская характеристика (Форма N 2)

Угловой штамп

медицинской

организации

Медицинская характеристика

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О., год рождения сотрудника)

Находится под наблюдением медицинской организации

с _________________, состоит (состоял) на диспансерном наблюдении по поводу

___________________________________________________________________________

(диагноз, дата взятия на учет, снятия с учета)

За период службы в органах внутренних дел Российской Федерации обращался за

медицинской помощью по поводу _____________________________________________

___________________________________________________________________________

количество дней нетрудоспособности за последние 2 года ____________________

Влияние служебных обязанностей на состояние здоровья

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Предварительный

диагноз ___________________________________________________________________

Врач ____________________

_________________________

М.П.

"__" ____________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

(линия отрыва)