Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

В Росавтодор

адрес: ___________________________________,

телефон: _____________, факс: ____________,

адрес электронной почты: __________________

(Вариант, если заявитель - юридическое лицо

от: ___________________________________ <1>

(полное наименование

юридического лица)

___________________________________________

(ИНН; юридический и почтовый адреса)

___________________________________________

(Ф.И.О. руководителя)

телефон: _________________________________)

(Вариант, если заявитель - физическое лицо

от: ___________________________________ <1>

(Ф.И.О.)

___________________________________________

(место жительства)

__________________________________________)

(реквизиты документа,

удостоверяющего личность)

телефон: __________________________________

адрес электронной почты: _________________)

Заявление

о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Настоящим заявлением и в соответствии с пунктом 22 Административного

регламента Федерального дорожного агентства предоставления государственной

услуги по выдаче разрешений на строительство, реконструкцию, а также на

ввод в эксплуатацию автомобильных дорог общего пользования федерального

значения либо их участков; частных автомобильных дорог, строительство,

реконструкцию которых планируется осуществлять на территории двух и более

субъектов Российской Федерации; выдаче разрешений на строительство в случае

прокладки или переустройства инженерных коммуникаций в границах полосы

отвода автомобильной дороги общего пользования федерального значения;

выдаче разрешений на строительство, реконструкцию, а также на ввод в

эксплуатацию пересечений и примыканий к автомобильным дорогам общего

пользования федерального значения; объектов дорожного сервиса, размещаемых

в границах полосы отвода автомобильной дороги общего пользования

федерального значения, утвержденного приказом Федерального дорожного

агентства от 29 апреля 2020 г. N 1655 прошу выдать разрешение на ввод в

эксплуатацию объекта капитального строительства ___________________________

___________________________________________________________________________

(наименование и адрес объекта капитального строительства (этапа)

на земельном участке: _____________________________________________________

(город, район, улица, кадастровый номер,

__________________________________________________________________________.

наименование, серия, номер и дата выдачи документа,

устанавливающего или подтверждающего права на земельный участок)

кадастровый номер реконструируемого объекта капитального строительства

___________________________________________________________________________

(при наличии)

Работы были выполнены в срок _________________________________________.

(срок, в течение которого

были произведены работы)

Проектная документация на строительство объекта утверждена ____________

__________________________________________________________________________.

(кем, когда и за каким номером утверждена проектная документация)

Строительство (реконструкция) осуществлено(а) на основании

государственного контракта от "___" ____________ _____ г. N _____ подрядной

организацией ______________________________________________________________

(полное наименование подрядной организации,

__________________________________________________________________________,

ее банковские реквизиты) ИНН, юридический

и почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, телефон)

имеющей право на выполнение работ согласно свидетельству о допуске

подрядной организации к работам, которые оказывают влияние на безопасность

объектов капитального строительства, от "___" _____________ _____ г. N ___,

выданному ________________________________________________________________.

(наименование органа, выдавшего свидетельство)

Вводимый в эксплуатацию объект имеет следующие основные показатели:

__________________________________________________________________________.

(основные показатели вводимого в эксплуатацию объекта)

Сведения о техническом(их) плане(ах) объекта капитального строительства

___________________________________________________________________________

(дата подготовки технического плана, фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии) кадастрового инженера, его подготовившего)

Информация о кадастровом инженере, подготовившем технический план

объекта капитального строительства ________________________________________

(номер, дата выдачи квалификационного

___________________________________________________________________________

аттестата кадастрового инженера, орган исполнительной власти субъекта

___________________________________________________________________________

Российской Федерации, выдавший квалификационный аттестат,

дата внесения сведений о кадастровом инженере

в государственный реестр кадастровых инженеров)

Основные показатели объекта: __________________________________________

__________________________________________________________________________.

(основные показатели объекта капитального строительства)

Приложение:

__________________________________________________________________________.

"__" ________ ____ г.

___________________________________________

(должность лица, представляющего заявителя)

_______________/______________

(подпись) (Ф.И.О.)

(М.П.)