Приказ ФСС РФ от 23.06.2020 N 317 "О внесении изменения в Административный регламент Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по назначению обеспечения по обязательному социальному страхованию от...

Приложение. Заявление (Форма) (приложение к Административному регламенту Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по назначению обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в виде оплаты дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий страхового случая, утвержденному приказом Фонда социального страхования Российской Федерации от 14.05.2019 N 252)

Приложение

к приказу Фонда социального страхования

Российской Федерации

от 23.06.2020 N 317

"Приложение

к Административному регламенту

Фонда социального страхования

Российской Федерации по предоставлению

государственной услуги по назначению

обеспечения по обязательному социальному

страхованию от несчастных случаев

на производстве и профессиональных

заболеваний в виде оплаты дополнительных

расходов, связанных с медицинской,

социальной и профессиональной

реабилитацией застрахованного

при наличии прямых последствий

страхового случая,

утвержденному приказом

Фонда социального страхования

Российской Федерации

от 14 мая 2019 г. N 252

Форму в MS-Word см. в Приказе ФСС РФ от 14.05.2019 N 252.

Форма

В ___________________________________

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

____________________________________

____________________________________

от __________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

____________________________________

____________________________________

____________________________________

проживающего по адресу: ______________

____________________________________

дата рождения: _______________________

документ, удостоверяющий личность: наименование: _______________________,

серия ________ N _____________________

выдан ______________________________

(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)

телефон: _____________________________

страховой номер индивидуального лицевого счета

(СНИЛС): N _________________________

Представитель заявителя:

____________________________________

____________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

проживающий по адресу: ______________

____________________________________

____________________________________

дата рождения _______________________

документ, удостоверяющий личность: ____

наименование _______________________

серия _______ N _____________________,

выдан ______________________________

(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)

документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: ______________

____________________________________

телефон: ____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с Федеральным законом от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" прошу оказать государственную услугу по назначению обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в виде оплаты дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий страхового случая, в следующей части:

(указать конкретные виды обеспечения)

Выплату денежных средств (компенсацию) прошу осуществлять (нужное отметить):

00000001.wmz через кредитную организацию на лицевой счет N ____________________________

в _________________________________________________________________________

(наименование банка, кредитной организации)

00000002.wmz N платежной карты, являющейся национальным платежным инструментом (при наличии):

00000003.wmz00000004.wmz00000005.wmz00000006.wmz 00000007.wmz00000008.wmz00000009.wmz00000010.wmz 00000011.wmz00000012.wmz00000013.wmz00000014.wmz 00000015.wmz00000016.wmz00000017.wmz00000018.wmz

00000019.wmz почтовым переводом по адресу:

00000020.wmz через иную организацию:

В сопровождении нуждаюсь/не нуждаюсь (нужное подчеркнуть) (в случае необходимости сопровождения указать фамилию, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего личность сопровождающего лица)

Перечень прилагаемых заявителем документов, необходимых для предоставления государственной услуги:

1)

2)

3)

...

Прошу принятое территориальным органом Фонда социального страхования Российской Федерации решение о предоставлении государственной услуги (нужное отметить):

00000021.wmz

Вручить в территориальном органе Фонда

00000022.wmz

Вручить в МФЦ

00000023.wmz

Направить по почте

00000024.wmz

Направить в форме электронного документа

(при направлении заявления через Единый портал)

00000025.wmz Подтверждаю согласие на участие в СМС-опросе о качестве предоставления государственных услуг (отметить при необходимости).

Номер мобильного телефона: _________________________________________________

(подпись заявителя/представителя)

(дата)

Сведения, содержащиеся в документе, удостоверяющем личность заявителя (представителя), проверены, заявление с приложением ______ документов принято "__" ___________, зарегистрировано под N __________________.

М.П.

___________________________________

(должность лица, принявшего документы)

_________

(подпись)

____________________

(инициалы, фамилия)

"__" _______________________

(дата)

Сведения о дополнительно полученных территориальным органом Фонда документах (сведениях), необходимых для предоставления государственной услуги:

N п/п

Наименование документа (сведения)

Дата получения

Подпись должностного лица территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации

Полный комплект документов (необходимых сведений) представлен

М.П.

___________________________________

(должность лица, принявшего документы)

_________

(подпись)

____________________

(инициалы, фамилия)

"__" _________________

(дата)

".

Приказ