Физическое лицо

Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) ___________________________

Данные документа, удостоверяющего личность ________________________________

Адрес места жительства (регистрации) ______________________________________

Адрес электронной почты ___________________________________________________

БИК _______________________________________________________________________

КПП _______________________________________________________________________

Расчетный счет ____________________________________________________________

Корреспондентский счет ____________________________________________________

Прошу организовать и провести государственную экологическую экспертизу

документации в отношении объекта государственной экологической экспертизы

федерального уровня: ______________________________________________________

(наименование объекта государственной экологической

экспертизы, с указанием (в случае наличия) кредитных

организаций, которые осуществляют финансирование

реализации объекта государственной экспертизы)

1. Информация о наличии положительного/отрицательного заключения

государственной экологической экспертизы в отношении заявленного объекта

___________________________________________________________________________

(реквизиты приказа или решения об утверждении заключения государственной

экологической экспертизы с указанием органа, проводившего государственную

экологическую экспертизу)

2. Информация о наличии (об отсутствии) положительных заключений и (или)

документов согласований органов исполнительной власти и органов местного

самоуправления, получаемых в установленном законодательством Российской

Федерации порядке

___________________________________________________________________________

(реквизиты заключений (согласований), с указанием наименования органа)

3. Информация о наличии (об отсутствии) заключений федеральных органов

исполнительной власти по объекту государственной экологической экспертизы в

случае его рассмотрения указанными органами и заключений общественной

экологической экспертизы в случае ее проведения

___________________________________________________________________________

(реквизиты заключений, с указанием наименования федерального органа

исполнительной власти, а также наименования и реквизитов организации,

проводившей общественную экологическую экспертизу)

4. Информация об обсуждении объекта государственной экологической

экспертизы с гражданами и общественными организациями (объединениями),

организованном органами местного самоуправления

___________________________________________________________________________

(реквизиты протоколов, оформленных по результатам обсуждений, с указанием

наименования органов местного самоуправления)

5. Информация о наличии заключений общественной экологической экспертизы

___________________________________________________________________________

(реквизиты заключений общественной экологической экспертизы

с указанием наименования юридических лиц, их проводивших)

Приложения:

1. Опись документов, представляемых на государственную экологическую

экспертизу в составе, определенном статьей 14 Федерального закона N 174-ФЗ;

2. Документы, подтверждающие полномочия представителя (в случае, если

заявление подано представителем Заявителя), на ___ л.;

3. Документы, подтверждающие сведения, указанные в заявлении, на ___ л.;

4. Иные документы (с указанием наименования) _______________ на ___ л.