Индивидуальный предприниматель

Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) ___________________________

Данные документа, удостоверяющего личность ________________________________

Адрес места жительства (регистрации) ______________________________________

Адрес электронной почты ___________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика)

ОГРН ______________________________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи о регистрации

индивидуального предпринимателя)

БИК _______________________________________________________________________

КПП _______________________________________________________________________

Расчетный счет ____________________________________________________________

Корреспондентский счет ____________________________________________________