Приложение N 3. Сообщение о внесении изменений в персональные данные гражданина (рекомендуемый образец)

Штамп органа

Начальнику информационного центра

___________________________________

(территориальный орган МВД России

___________________________________

на региональном уровне)

"__" ___________ 20__ г.

N ___________________

г.

___________________________________

СООБЩЕНИЕ

о внесении изменений в персональные данные гражданина

Для внесения изменений в имеющиеся учеты сообщаю, что гражданину(ке) _________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

________________________________________________________________________,

(число, месяц, год и место рождения)

прошедшему(ей) государственную дактилоскопическую регистрацию

_________________________________________________________________________

(вид государственной дактилоскопической регистрации,

_________________________________________________________________________

когда, где, по каким основаниям, по каким сведениям о личности)

_________________________________________________________________________,

органом ЗАГС _____________________________________________________________

(наименование органа ЗАГС)

"__" ____________________ 20__ г. за N ______ произведена государственная регистрация перемены фамилии, имени, отчества, даты и места рождения, пола (нужное подчеркнуть).

В связи с этим _____________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

выдан документ: ___________________________________________________________

(наименование документа)

серия ______ N _____ от "__" ___________ 20__ г. с указанием в нем следующих сведений о личности владельца: _____________________________________________

(фамилия, имя

_________________________________________________________________________

отчество (при наличии), число, месяц, год и место рождения, пол)

_________________________________________________________________________

(зарегистрирован по месту жительства, по месту пребывания (ненужное зачеркнуть)

по адресу: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Начальник

____________________

(наименование органа)

_________

(подпись)

____________________

(фамилия, инициалы)

"__" _____________ 20__ г.

размер 205 x 290 мм