Сведения о представителе собственника

			Дата рождения
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность
		(наименование документа,

удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан)
Адрес места проживания
Доверенность
Телефон ___________________ Адрес электронной почты ________________________ Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление обработки, в том числе в автоматизированном режиме, Министерством сельского хозяйства Российской Федерации и ______________________________________________________________

(полное наименование органа гостехнадзора)
моих персональных данных (персональных данных недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае если заявитель является законным представителем), включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передача третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных. Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен. Контактная информация субъекта персональных данных для представления информации об обработке персональных данных:

(почтовый адрес, телефон)

(адрес электронной почты)
Подпись				Дата
	(расшифровка подписи)

Сведения о собственнике техники Отметка о принятии заявления