Приложение N 6. Учетная карточка внештатного инспектора Гостехнадзора

┌──────────┐

│ │

│Фотография│

│ │

└──────────┘

УЧЕТНАЯ КАРТОЧКА

ВНЕШТАТНОГО ИНСПЕКТОРА ГОСТЕХНАДЗОРА

1. Фамилия _____________________ 2. Имя __________________________

3. Отчество ____________ 4. Дата и место рождения ________________

__________________________________________________________________

5. Место жительства ______________________________________________

(указывается полный адрес)

__________________________________________________________________

6. Место работы и должность ______________________________________

7. Номера телефонов: служебного _____________ домашнего __________

8. Основание зачисления внештатным инспектором гостехнадзора _____

__________________________________________________________________

(номер и дата распоряжения)

9. За какой инспекцией и каким работником гостехнадзора закреплен

_________________________________________________________________

(Ф.И.О. и должность)

10. Освобождение от работы в качестве внештатного инспектора

гостехнадзора ____________________________________________________

(причины, основания освобождения, номер и дата

__________________________________________________________________

распоряжения начальника (заместителя начальника)

__________________________________________________________________

инспекции гостехнадзора субъекта Российской Федерации)

11. ______________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. работника, заполнившего карточку, подпись)

"__" ________ 20__ г.